기본간호학-기록,활력징후,감염관리

목차

1. 기록과보고
2. 활력징후
3. 감염과 무균술

본문내용

<기록과 보고>
Ⅰ. 기록의 목적
● 의무 기록(medical record)
: 대상자의 입원~퇴원까지의 돌봄에 대한 영
구적인 기록
● 기록의 사용
: 의사소통, 진단적 치료적 처방, 간호계획
, 질 평가, 연구, 의사결정 분석자료, 교육
, 법적 기록, 비용의 상환, 역사적 문서, 통계

1. 의사소통
● 대상자 관련 기록은 건강관리 요원 간 의사소통 수단으로 사용
● 의사소통은 기록의 1차적 목적

2. 진단적 치료적 처방
● 응급상황(구두처방 적용), 의사가 간호 단위에 있지 못할 때(전화처방, 팩스처방 적용)를 제외하고, 진단적·치료적 처방이 기록되고 서명이 있을 때만 처방으로 인정하고 수행
-> 대부분 기관의 정책
● 구두처방 : 의사가 간호사에게 직접 지시

3. 간호계획
● 간호 계획 시 대상자 기초자료, 현재상태 자료 이용
● 매일 간호계획이 대상자에게 어떻게 반응하는지 알 수 있음 -> 간호계획 수정 가능

4. 질 평가
● 간호의 질과 간호사의 능력을 동시 or 소급하여 쳥가하지 위해 차트 검토
● 차트 : 질 평가 감사 시 중요한 증거자료

5. 연구
● 기록은 연구 자료 출처, 통계자료로 활용
● 대상자의 과거 기록
: 현재 문제점 해결에 도움이 되는 정확한
정보 제공
6. 의사결정 분석자료
● 기록은 간호요구를 파악하고 중재 방법을 선택하여 간호전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공

7. 교육
● 대상자 기록
- 특별한 건강 문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법 학습
- 대상자의 목표 달성에 영향을 미치는 요인들
학습

8. 법적 기록
● 의무 기록은 건강 간호와 관련된 최고의 법적 증거

9. 비용의 상환
● 대상자 기록은 지불자에게 대상자가 받았던 간호에 대한 비용의 상환을 요구하기 위한 증거로 사용

10. 역사적 문서
● 기록 날짜 명시 : 역사적 문서 가치 존재
● 몇 년 후에도 과거 치료나 간호 관련 중요 정보 확인에 사용

11. 통계
● 통계자료를 통해 필요 사항 예측과 계획

참고 자료

없음