심사평가관리학실무

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본문내용

요양급여 심사 및 평가 목적
적절한 진료 유도하여 과잉·과소 진료 예방하는 등의 진료형태 개선하고 국민 비용부담 적정화 유도, 궁극적으로 의료서비스 질 향상

요양급여 적정성 평가 목적
환자에게 제공되는 의료서비스의 수준의 향상과 비용부담의 적정화, 부적절한 진료방법의 최소화와 진료의 오남용 방지를 통한 비용효과적인 진료 활동 유도 도움

적정성 평가 절차
평가대상 선정 → 예비평가 → 연간 평가계획 수립 후 공개
평가계획은 진료심사평가위원회 의료평가조정위원회의 심의 및 보건복지부 승인 받음
수립된 평가계획은 공개와 함께 관련 기관에 통보하고 평가 세부계획 수립하여 평가 2개월 전에 공개
평가세부계획과 함께 지침 or 지표 형태의 평가기준 개발 후 조사 수행
청구된 자료 활용 및 더 필요한 자료 분석 실시하여 평가 결과 도출, 산출 결과 진료심사 평가위원회 의료평가조정위원회 심의 받으
최종 도출 평가 결과는 공개와 통보 통해 전달되고 결과 이의 있는 대상은 이의신청함
진료심사평가위원회 : 평가대상 및 평가기준, 평가 계획, 평가결과 공개 범위와 방법 등에 대해 심의하고 가감금액의 범위, 가·감산율, 등급조정 심의
평가기준 및 지표 개발은 심평원이 평가 항목별 전문가 자문단 운영, 개발하며 자문의견에 대해 온라인 통해 평가기준에 대한 의견수렴 거쳐 확장

평가대상
전국민 or 전체 의료기관 대상으로 적정성 평가 표적 대상 선정
의료의 질 저하로 국민보건에 심각한 결과 초래할 수 있는 경우, 의료자원 배분의 왜곡 등으로 인하여 요양급여 비용효과 낮은 경우, 요양급여비용 심사만으로 요양급여의 적정성 확보 및 개선 기대하기 곤란한 경우 (고려사항)
전체 요양급여에서 차지하는 빈도나 비용의 비중, 의·약학적 중요성, 사회적 관심의 정도, 평가실시로 기대되는 개선효과, 평가의 용이성 (우선순위)

참고 자료

없음