지역사회 방문 간호 CASE

소개글

보건소 실습을 돌면서 방문간호를 했었던 대상자의 CASE 입니다.

지역사회 방문 간호 시 확인했었던 내용들과 간호과정이 나와 있습니다.

목차

▣ 인적사항
▣ 가족 건강력 (가계도)
▣ 신체사정
▣ 일상생활

본문내용

▣ 인적사항

- 등록년원일: 2005년 3월 31일
- 이름: 설용O (주소: 방배2동)
- 구분: 서초구 가정간호
- 보장상태: 국민기초생활보장수급자 1
- 성별/연령: F/75
- 종교: 기독교

▣ 신체사정

- 혈압: 130/80mmHg
- 신장: 152cm
- 체중: 58kg
- 혈당: 125 (식 후)
- 허리둘레: 78.4cm
(1) 피부
- 정상
(2) 눈
- 약시
(3) 귀
- 정상
(4) 입
- 저작 장애
- 의치
(5) 호흡기
- 정상
(6) 심혈관
- 다리의 통증 (활동 시)
(7) 소화기
- 속쓰림
(8) 비뇨생식기
- 정상
(9) 근골격계
- 요통
(10) 신경계
- 두통 (일시적)
(11) 심리상태
- 우울

▣ 일상생활

- 흡연: 무
- 음주: 무
- 운동: 전혀 안함
- 식습관: 거의 아침만 먹음
- 수면 양상: 밤에 자주 깸, 아침에 일찍 깸

▣ 주호소 및 진단명

- 요통
- “허리가 너무 아파서 집안에서도 잘 움직이지를 못하겠어.”

▣ 병력

- 현재력: 고혈압
- 과거력: 뇌졸중
- 가족력: 고혈압, 간암 (남동생)

▣ 투약중인 약물

- 뇌졸중 약, 심장약 (Nicetile, Disyren)

▣ 방문, 가정 간호를 제공받고 있는 기간

- 1년 이상

▣ 방문, 가정 간호를 제공받는 횟수

- 3개월에 1번

▣ 방문, 가정 간호 대상자의 일상생활수행능력


활력증상
- 계속 안정
- 현재 이상 없으나 계속 관찰 요함
- 변화가 심함
의식수준
- 명료하고 지남 력 있음
- 의식 장애가 일정 상태로 계속 유지 되고 있음
- 의식 수준의 악화
영양
- 구강섭취 가능
- 영양장애 없음
- 비위관이나 위장루 영양, 합병증 없음
- 특별식, 치료식 또 는 삼키는 훈련 중 일시적, 단기 간 정맥수액 필요

참고 자료

없음