성인 간호학

목차

● 환자 정보
● 가계도
● 진단명
● 입원 동기
● 주호소
● 가족력
● 과거력
● 음주 및 흡연습관
● 활력 징후
● GCS, Pupil Size, L/R, LOC
● 신체 통합성
● 산소 공급
● 영양
● 배설
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본문내용

● 환자 정보
이름 : 이 # # 나이 : 24세 입원일 : 08. 2. 12 am 5:00 직업 : 배달
교육: 고졸 종교 : 불교 결혼 : 미혼 키 : 175 cm 몸무게 : 73kg
● 관찰 기간 : 08. 2. 28 ~ 08. 2. 29
● OP name : Post screw fixation

● 가계도










● 진단명 : T - SAH, C-2 Fx, Lt Rib Fx(1~7), Chest contusion
● 입원 동기 : 차량 조수석에 타고 가다 차량 전복된 후 차량 밖으로 튕겨나간 상태로 발견되었으며 mental change 있어 ER 내원
● 주호소 : Irritable, Lt. Rib & Arm Fx pain
● 가족력 : 부 뇌출혈로 25년 전 사망.
● 과거력 : N-S
● 음주 및 흡연습관 : 음주 1~2회/주 흡연 1갑/일


● 활력 징후

2월 28일
128/74 - 88 - 18 - 36.9
119/68 - 85 - 22 - 37.0
132/84 - 92 - 19 - 37.3
2월 29일
115/65 - 84 - 20 - 37.0
126/77 - 90 - 20 - 37.6
130/80 - 95 - 22 - 37.5



● GCS, Pupil Size, L/R, LOC


2월 28일
2월 29일
GCS
3 / 4 / 6
3 / 4 / 6
Pupil Size, L/R
3P/3P
3P/3P
LOC
Drowsy
Drowsy


● 신체 통합성
Chest site에 contusion 있고 욕창 없음.
목 뒤쪽으로 C2부분 고정술로 인한 OP site와 H-vac drain tube 연결되어 있음.

● 산소 공급
N-C로 3L/min의 O2 Supply 중.
호흡 수 18~22번 정도로 안정적이고 객담 배출량 적음.

● 영양
27일 오후부터 수술 위해 NPO 시작하여 28일 NPO 유지 하다가 환자분 condition 양호하여 29일 SFD로 전환함.

참고 자료

없음