임상실습 보고서 (case study) : SDH

소개글

외과중환자실 실습하면서 한 case study 자료 입니다.


주 진단명 : 1. Subdural hemorrhage Lt. Frontal (acute nontraumatic)
2. Cerebral infarction, unspecified
주 증상 : Headache, Mental change
수술명 : SDH-craniectomy

목차 보시면 아시겠지만 환자 사정 범위 넓고, 저 역시도 꼼꼼히 자료 수집 하였습니다.
<8. 수집된 자료를 근거로 한 의미 있는 자료 요약> 에 간호진단과 이어지도록 브리핑 하실 수 있게 자료 요약 되어있습니다.



*간호 진단은 따로 올렸습니다.

목차

1.질환에 대한 소개
-SDH(subdural hemorrhage)
-CRF(chronic renal failure)
-Af(Atrial fibrillation)
-HD(Hemo dialysis)

2.간호사정
-기초자료(일반적사항, 가족력, 과거력)
-교환영역(영양,대사 / 배설 / 호흡,순환)
-의사소통영역
-관계영역(역할 / 성)
-가치영역
-선택영역(대응양상 / 건강행위 / 수유)
-기동영역(일상생활수행능력 / 수면,휴식)
-인지영역
-지식영역
-감정영역

3.현재질병과 관련된 입원전 치료과정

4. 객관적자료 수집
-활력징후
-호흡기계사정
-의식사정 사정
-소화기계 및 비뇨기계 사정
-수액요법
-식이요법
-약물 요법
-영상자료
-EKG
-ABGA
-일반 혈액 검사
-요 검사
-혈액 응고 검사
-면역 혈청 검사

5. 진단 검사의 요약

6. 의사의 진단 및 치료계획

7. 수술전 간호, 수술 후 간호

8. 수집된 자료를 근거로 한 의미 있는 자료 요약

*실습소감

본문내용

dura(경막)과 brain 사이의 공간, 즉 subdural space에 bleeding.
-교정맥(bridging vein), 뇌피질정맥(cerebral cortical vein) 또는 정맥동(venous sinus)의 파열이나 뇌열창에 의해 출혈이 발생.

-이 hematoma가 brain을 압박→ slurred speech, impaired gait, dizziness 등의 neurological abnomalities가 나타날 수 있고, 심하면 혼수상태나 사망에 까지 이름.
-주로 head injury 후에 생기며 traumtic acute SDH의 사망률은 50%정도.
위험요소
-head injury
-very young&very old age
-anticoagulant medication(아스피린)
-chronic alcohol use
Acute SDH
-SDH중 생명을 위협하는 가장 심각한 type
-일반적으로 head injury후, 즉시(48~72 시간 이내) 증상, 징후들이 나타남.
-hematoma의 양이 많은 경우가 대부분→즉시, emergency op 필요
Subacute SDH
-head injury 후, 3·20일 뒤에 증상, 징후들이 나타남.
Chronic SDH
-head injury 후 적은 양의 bleeding이 서서히 진행되어, 수시간 혹은 수개월 후에 증상, 징후들이 나타남.(3주 후부터 증상이 나타나면 chronic SDH로 본다.)

증상
-두부 손상 후 의식의 소실
-headache, steady or fluctuating
-weakness, numbness or inability to speak
-slurred speech
-Nausea and vomiting
-lethargy
-seizures
-decreased memory
-confusion or coma

병력 및 임상증상
-두부손상의 병력이 분명
-의식의 변화 과정에서 전형적인 의식 명료기를 보이면서 두통, 구토 등의 -전형적인 ICP상승 증상 보임
-신경학적 검사: 한쪽 pupil의 상태, 신마비 등의 pyramidal sign

참고 자료

교과서
인터넷
내과학
등