두개내압상승 환자의 간호진단과 간호중재.

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두개내압상승 환자의 간호진단과 간호중재.

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본문내용

간호중재 및 근거
1. 환자는 측위를 취해주고 머리를 약간 상승시킨다. 흡입과 혀가 뒤로 넘어가는 것을 방지한다.
2, 자주흡인한다. 흡입위험성을 줄이고 혀가 기도를 막는 것을 방지하며 축적된 분비물을 제거한다.
3. 적어도 4시간마다 흉부물리요법을 시행한다. 환기를 도모하고 폐합병증을 줄인다.
4. 산소의 감소징후를 감시한다. 의식수준 변화, 산소분압 감소나 산소포화도감소, 탄산가스분압감소로 인한 호흡수 증가, 수소이온농도 증가 등은 강력한 혈관확장 요인으로 혈류를 증가시켜 두 개내압을 상승시킨다.
간호진단
조직관류변화
관련요인
GCS 8점 이하, 수축기혈압 상승, 서맥, 맥압상승, 20mmHg 이상 두 개내압 상승, 뇌압관류압 60mmHg 이상 상승
기대되는 결과
더 이상 의식이 나빠지지 않는다.
두 개내압 20mmHg 이하
뇌관류압 60mmHg 이하
활력징후 안정됨
간호중재 및 근거
1. 초기에는 적어도 1시간마다 신경학적 상태를 감시한다. 의식수준을 사정하고 환자의 치료반응을 기록하고 필요하다면 수정한다.
2. 두 개내압과 관류압을 사정한다. 뇌관류의 적절성을 평가하는 것이고 치료에 대한 환자반응을 발견한다.
3. 두 개내압을 상승시키는 간호활동을 줄인다.
4. 두 개내압상승을 감소시킨다.
5. 안위대책을 제공한다.
6. 통증과 흥분은 두 개내압을 상승시킨다.
7. 침대머리부분을 30도 정도 상승시킨다.
8. 뇌부종의 감소를 촉진한다.
9. 약물에 대한 모든 반응을 감시한다.
10. 뇌부종 감소증상을 감시한다.
11. 두 개내압측정기구를 유지하고 측정한다.
12. 두 개내압상승 증상을 정확하게 제공한다.

참고 자료

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