과도한객담과 관련된 기도개방유지불능(폐렴
- 최초 등록일
- 2010.05.19
- 최종 저작일
- 2010.02
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소개글
과도한객담과 관련된 기도개방유지불능(폐렴
목차
없음
본문내용
계획
<주관적 자료>
-“가래가 잘 안 나와”
-“조금만 움직여도 숨이 찬다”
-“가슴도 답답하고..”
-“가래 좀 잘 나오게 할려면 어떻게 해야 하노?”
<객관적 자료>
-빈호흡:28~32회/min
(11/19,20)
-호흡시 그렁그렁 거리는 소리가 심함.
-폐음 청진시 Rt lung부위에서 보글보글 거리는 소리(악설음, 수포음)가 들림
-호흡시 표정이 일그러지고 가슴을 치는 모습을 자주 보임.
(갑갑함:6/10점)
기도개방
유지불능
r/t
과도한 객담
-대상자는 기도개방상태를 적절히 유지한다.
1. 대상자는 효율적 객담 배출을 위한 행위(적절한 체위유지, 심호흡, 기침, 타진법, 체위변경, 수분 섭취, 습도 유지 등)를 24시간 이내 3가지 이상 시행한다.
2. 48시간 이내, 청진시 수포음이 감소한다.
3. 48시간 이내, 대상자는 호흡시 갑갑함과 불편감이 감소하였음을 말로 표현한다.
4. 48시간 이내 호흡수가 정상범위(12~20회/min)로 회복된다.
1. 4시간마다 호흡상태를 사정한다.(호흡수, 호흡양상, 호흡음)
2. 적절한 체위 (측위 또는 high-Fowler`s Position)를 취하도록 격려한다.
3. 매 2시간마다 체위변경, 기침, 심호흡을 하도록 교육한다.
4. 객담 배출방법에 대해 교육하고 객담상태를 확인한다.
5. 적당한 가습을 제공한다.
6. 3~4L/d의 충분한 수분섭취를 격려한다.
7. 활동과 휴식시간을 조정한다.
8. 처방된 약물을 투여한다.
9. 필요시 흡인한다.
1. 4시간마다 호흡수, 호흡양상을 사정하고 호흡음을 청진하였다. (빈호흡:24~28회, 수포음 청진됨, 객담배출 훈련 후 수포음이 점차 감소됨) (11/19,20,21)
지나친 객담으로 인해 후두까지 영향을 받게 되고 기도확보가 어려워져서 호흡하기가 힘들어 질 수 있으므로 호흡에 대한 사정이 필요하다.
1.24시간 이내, 대상자가 High-Fowler`s Position인 상태에서 의식적으로 기침을 하는 모습을 볼 수 있었고 (1시간에 5~6회이상), 보호자가 흉부를 두드리고 있는 모습을 볼 수 있었다.또한 침상가에 젖은 수건이 널려져 있는 모습을 볼 수 있었다.
2.48시간 후, 주치의선생님이 청진시 수포음이 19일보다 감소되었다고 이야기하셨다.
3.48시간 후, 호흡시 갑갑함이 19일보다 감소되었다 (6->3점)고 말하였으며 표정도 밝아졌다.
4.48시간 후, 호흡수 사정결과 16~20회로 유지되었다.
2. 호흡을 도울 수 있는 high-Fowler`s Position 또는 측위를 취하도록 격려하였다. (11/20)
high-Fowler`s Position은 호흡을 증진시키기 위해 보조적 근육들이 쉽게 사용되도록 돕고, 측위는 기도의 개방 유지를 돕는다.
참고 자료
현문사, NANDA 간호진단과 중재가이드(2006), p.234
현문사, 질병에 따른 간호과정과 임상경로, 임난영 외(2000), p.34~47
현문사, 제3판 기본간호학 하권, 손영희 외(2003), p.375~415