Human Error(인간의 실수)

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인간행동의 특성
인간은「본질적으로 잘못에 빠지기 쉬운」것이 아니고, 오히려「장치의 고장이라든가, 설계Error, 환경 등이 조합된 시스템의 잠재적 결함 때문에 Error를 범한다」는 것이다.
Human Error
『해야 할 일이 결정되어 있다』
이때
『해야 할 일이 하지 않는다』또는『해서는 안될 일을 하다』
Human Error와 사고
해야 할일: 밧줄을 걸어서 건너는 것
- Error을 일으킨다고 모두 사고가 되는 것은 아님
안전Belt, 안전모 등
Human Error의 원인은 여러 가지
밧줄타기의 예
★본인:기량, 주의 산만(아래 쪽 미인), 몸 상태,
잠 부족, 가정의 걱정거리, 호기(폼)……
★밧줄:밧줄이 좁다. 팽팽하지 않다. 미끄럽다.
흔들린다…...(작업설비와 도구의 사용하기 어려움)
★설명:상사로부터 사전 설명, 밧줄의 상태, 굵기……(작업지시와 관계 문 서에 잘못된 기재)
★환경:돌풍, 작열의 태양-혹한에 몸 상태…..(작업환경의 양호)
★주위의 사람: 재촉에 의한 당황, 일기예보의 정보부재,
방해, 응원 없음, 서투른 의사소통….
예방을 위한 One Best Way는 없다
많은 원인을 좁혀가면 SHEL Model
(a) SHEL 모델 (b) m-SHEL 모델(동경전력)
SHEL 모델과 m-SHEL 모델
S : 소프트웨어. 작업순서와 작업지시의 내용, 그것이 記載된 설명서와 작업 지시서.
작업지시의 방법, 교육훈련의 방식 등 소프트에 관계되는 요소.
H : 하드웨어. 작업에 사용되는 도구, 기구, 설비 등 하드적인 요소.
E : 환경. 조명과 소음 온도와 습도, 작업공간의 넓이 등 작업 환경에 관계되는 요소.
L : 주위 사람들. 그 사람에게 지시, 명령을 하는 상사와 작업을 함께 하는 동료 등 인적 요소.
중심의 L 또 S, H, E, L 상태는 시시각각으로 변화

참고 자료

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