성인간호학 ICU case study

소개글

ICU에서 실습했을 때 case study 한 것입니다.
SOAPIE, DAR 차팅 했구요.
진단도 9개 정도 내렸었습니다.
레폿 쓰시는데 참고 되셨으면 좋겠습니다.

목차

1. 간호력
2.신체검진기록지
3. 총괄적소견
4. 간호과정
5. 질병연구
6. 진단검사 및 약물

본문내용

3. 현병력 Present illness
30년 전부터 DM med(3년 전부터 1antus 8u) 중으로 4/17일 dizziness, gait disturbance 증상으로 본원 ER에서 hyperkalemia진단으로 입원 권유하였으나, refuse 함. 22일 3PM경부터 dyspnea, 입 마름, epigastric pain 있으셨고, 자정 경 어지러워 주저 않은 후 BST 486, drowsy mental로 본원 ER통해 오셔서 Hypekalemia 증상나타나 입원 권유했으나, 또 다시 refuse 하셨고, 처방약 복용했으나 증상호전 되지 않고 chilling(+), Abdominal distention 호소하시여 다시 4/23일 입원하셨습니다. 4/24일 자정 경에 배변위해 힘 주시다가, 화장실에서 cardiac arrest로 쓰러지신 후, CPCR 시행 하고 MICU 입원하게되었습니다.

4. 과거력 Past history
DM/HTN/Hepatitis/Tbc/Trauma(+/+/-/-/-)
몇 십년 전 HNP(수핵탈출증) OP. 하심.
젊었을 적에 일을 하다가 유독가스에 누출되어 기관지 확장증 진단 받으시고 치료받으신 적 있으심.

5. 심리사회력 Psychosocial history
대상자는 원체 성격이 급하신 분이시고, 현재는 직업 없이 부인과 단 둘이 집에서 사십니다. 입원 후 매일 같이 부인과 큰 아들이 찾아오고, 대상자의 손을 잡으며 눈물을 글썽거리셨습니다. 현재(4/27일) 의식 상태는 alert하시며 MICU에 입원해서 갖가지 모든 것들(L-tube, foley catheter, Intubation 등)을 하고 있는 것을 엄청 답답하게 생각하시고, 손으로 모든 관을 다 뽑아 버리려 자주 발버둥 치시기 때문에, 억제대에 자주 묶여 있는 모습 보입니다.
6. 가족력 Family history
1) 가족 상태
부인과 함께 단 둘이서 살고 계시며, 아들 2명, 딸 1명 있으심.
2) 가족의 질병
DM/HTN/Hepatitis/Tbc/Trauma(+/+/-/-/-)
대상자의 어머니- DM(+), HTN(+)이셨다고 함.

참고 자료

없음