의무기록관리

소개글

의무기록관리

목차

1. 병력기록지의 계통문진(용어해석)
2. 신체검진기록지(용어해석)
3. 협의진단기록지 ~ 수혈기록지

본문내용

. 병력기록지의 계통문진(ROS)
1)병력기록지(History)
(1)서식의 종류
-항목별 개요서식(out line form): 기재내용의 융통성이 있음
-공란서식(blank sheet): 기재내용의 융통성이 있음
-해당항목 표시서식(Check list): 주요내용의 누락을 방지
(2) 서식의 특징
①진단과 치료의 계획을 세우는데 참고가 됨
②정보의 출처 - 환자, 환자보호자
③작성책임 - 인턴이 기록한 후, 담당 전공의가 서명
④작성시기 - 환자 입원 후 24시간 이내에 작성함을 원칙으로 함.(단, 술예정환자의 경우 수술 전에 작성)
⑤포함내용
주소(Chief complaint) , 현재질병상태(Present illness) , 과거병력(Past history) , 개인력(Personal history) , 가족력(Family history)
2) 계통문진(Review of system)
(1) 계통문진(review of system, ROS)
- 시한다. 이들은 진단의 실마리를 주고 신체 조사(physical examination)의 방향과 범위를 알려준다.

참고 자료

없음