GB empyema

소개글

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목차

Ⅱ. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 대상자의 건강력
3. 건강 사정 (사정일: 2008.08.28 2:00 PM)
4. 신체 검진
5. Medication
6. 진단검사

본문내용

Ⅱ. 간호사정

1. 일반적 사항
• 이름 : 신 X X
•․ 성별 / 연령 : M / 37
•․ 체중 / 신장 : 70.2kg / 169cm
•․ 입원일 : 2008. 08. 22
•․ 주호소 : epigastric pain , upper back pain
•․ 진단명
-수술전 진단명 : calculus of gallbladder with other cholecystitis
수술명 : laparoscopy cholecystectomy
-수술후 진단명 : GB empyema
수술명 : LC conversion , cholecystectomy


2. 대상자의 건강력
1) 가족력 (고혈압, 당뇨, 천식, 결핵, 간염 등 유전성 질환 유무)
- 무
2) 과거력 (질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하는 약물)
- 무
3) 현 병력
① 발병당시 ~ 입원일 : 2008.08.22 2:00AM epigastric pain , upper back pain , vomiting x 2 , 갑자기 c/c보여 5: 19분 ER방문
② 입원일 ~ 사정일 :
-2008.08.22 : 150/100 , 76 , 20 , 37.1
1PM → BP 150/90 , headache 호소함.
-2008.08.23 : 140/100 , 84 , 20 , 37.4
11AM → “비염 때문인지 머리가 너무 아파요.” , headache 호소함.
-2008.08.24 : 120/80 , 76 , 20 , 37.1
11AM → headache 호소함, BT: 38.2℃ , BP 130/80
12MD → headache 호소함, BT: 37.8℃
1PM → headache subside 됨 , BT: 37.2℃, abd pain 호소
-2008.08.25 : 130/90 , 92 , 20 , 37.4
5AM → BT: 37.2℃
12:20MD → op후 150/90 , 80 , 20 , 37.4
6PM → headache 호소함
8PM → nausea 호소.
-2008.08.26 : 130/80 , 76 , 20 , 37.2
1AM → pain은 PCA 로 control 중

3. 건강 사정 (사정일: 2008.08.28 2:00 PM)

1) 건강관리 양상
• 건강유지를 위해 특별히 했던 것은 무엇인가?
“평소 식습관 관리하고, 뭐 특별한건 없어요.”
• 건강과 관련된 지시에 대한 이행정도는 어떠한가?
“따르려고 노력하는 편이에요.”
•․ 약물, 술, 흡연 습관은 어떠한가?
“ 담배는 안 피우고 , 술은 한 달에 2-3번 정도 마셔요, 주량은 2병정도 에요.”
•․ 개인위생(양치질, 세면, 목욕 등) 상태는 어떠한가?
깔끔하심.

참고 자료

없음