ER실습일지

소개글

응급실 실습일지입니다. 간호진단에는 수술과 관련된 잠재적 감염 위험성, 질병과 관련된 통증, 구토, 식욕부진과 관련된 영양부족이 있습니다.

목차

없음

본문내용

# Vital sign
# Triage: E
# HPI
Onset: 2011년 3월 13일 09시
Location: head
Duration: 15분, 2-3회/hr
Characteristic factors: 쑤시는 듯한 통증, 지속적임, 6점정도(통증점수)
Associated Symptoms: vomiting
Relieving/Aggravating factors: 가만히 앉아있으면 조금 완화.
Treatments attempted: 진통제(아스피린)
# Past history: 뇌혈전으로 혈압약 드시고 있음.
smoking history(+) 하루 반갑, 30년 간.
# Family history: 남편 고혈압.
# Ht: 155CM Wt: 62Kg
# Impression:
-Dep. : NS
-Dx: Chronic SDH
#퇴실 일시: 3월 14일 12시 경 NCU로 입원.
3. 신체검진
# General condition: Acute illness appearance
# HEENT: anemic conjunctiva(-) icteric sclera(-) neck stiffness(-)
dehydrated tongue(-) palpable neck LN(-) cervical LN enlargement(-)
# Chest: chest retraction(-) RHS s murmur(-) CBS s rale(-)
# Abdomen: Abdominal soft/flat
# Extremites: grossly free
# Neurologic Ex: motor 양 팔다리 Ⅴ. sensory intact.
4. 진단검사 결과와 해석

참고 자료

없음