건강사정 총정리

소개글

저희 학교에서 과제로 했던 건강사정 총정리입니다.
모든 기관 계통별로 개인정보와 더불에 정리한 것입니다.

목차

1. 인구학적 정보
2. 면담일 / (입원일) : 2011. 11. 27
3. 건강력의 출처(source) : 본인+ 보호자(엄마)
4. 주호소(Chief complaint) / 건강관리기관을 찾는 이유
5. 현건강력 또는 질병력(History of presenting illness ; HPI)
6. 과거 건강력 또는 과거력(Past medical history)
7. 가족력( Family genogram)
8. 신체검진(Review of Systems ;ROS)
9. 기능사정(Functional assessment)
10. 건강습관(Health habits)
11. 건강 인식(Perception of health)
12. 신체검진(Physical examination)
13. SOAPIE (2개 이상)
14. 참고 문헌

본문내용

8. 신체검진(Review of Systems ;ROS)

> 피부
7살 무렵부터 팔다리 접히는 부분에 국소적으로 붉게 삼출물과 소양감을 동반한 아토피피부염이 있었으며 환절기나 겨울철에 일시적으로 심해짐과 완화를 반복하고 있음. 피부염 부위에 가려움을 호소함. 밤이 되면 더 심해져서 소양감을 호소함. 피부 질병과 관련되어 복용하는 약물은 없음. 그 외에 피부색의 변화나 색소 침착, 점의 변화, 피부의 건조나 습함, 발진, 병변, 탈모는 없으며 피부에 대한 환경적 위험요인은 없으며 소양증이 있는 부분을 시원하고 촉촉하게 유지하기 위해 샤워 후 로션을 바르고 자외선 차단을 위해 선크림을 이용하며 오랜 시간 햇빛의 노출이 있을 경우 긴 팔이 있는 옷을 입음.

>두부
최근 모발의 상실이나 머릿결에 변화는 없었으며 심한두통, 두부손상, 어지러움, 실신, 현기증 또한 경험 한 적이 없다. 하지만 과거에 심한 스트레스 상황 시 박동성이 느껴지며 전반적으로 머리가 조이는 듯이 아픈 긴장성 두통을 경험 한 적이 있으며 조용한 환경에서 안정을 취하거나 수면을 취할 때 완화되었다. 두통을 유발 시키는 고혈압, 발열, 갑상선, 기능저하증, 맥관염 등은 현재 가지고 있지 않으며 두통 시 복용하는 약은 없고 치료를 위해 두통 시 쉬는 등의 대응을 한다.

>눈
최근 4년 사이에 평소보다 시력이 나빠졌다는 느낌이 양쪽 눈에 들지만 물체의 초점은 맞게 보이며 눈앞에 반점 같은 것도 보이지 않는다. 밤에 사물이 보이는 데에도 별다른 문제없으며, 4년 전부터 시력저하로 인해 때때로 안경을 착용하고 있으며 마지막 시력 검사는 6개월 전이고 안경은 6개월 전에 맞춘 것이다. 특별한 안구의 불편감은 없으므로 관련 약물 복용도 없다.

> 귀
가족 중에 귓병을 앓거나 청력관련 문제가 있는 사람도 없으며 최근에 아프거나 마성질환도 없고 대상자의 직업은 학생이므로 시끄러운 소음에 노출되는 환경 또한 아님을 알 수 있었다. 귀와 관련되거나 다른 질병과 관련된 처치와 투약도 없으며 외이염이나 장액성 중이염을 일으키는 알레르기를 가지고 있지 않다.
이통, 과거나 현재 감염, 분비물, 청력장애, 환경소음, 이명, 현훈 등을 경험 한 적이 없으며 학교에서 신체검사 시 청력검사를 했었으며 양쪽 모두 정상인 결과를 받았었다. 청력증진을 위한 보조기구도 착용한 적이 없으며 평소 귀의 청결을 유지하기 위해 일주일에 한번 정도 면봉을 이용하여 귀지를 제거하며 그 외에 다른 자가 간호 행동은 하지 않는다.

> 코와 부비동
한 달 전 감기에 걸려 맑은 콧물과 쑤시는 듯이 편도선 주변이 아픈 증상이 있었으나 현재는 코와 부비동과 관련된 증상이 없다. 비폐색, 코의 분비물, 잦은 감기, 부비동의 통증, 코의 외상 또한 없으며 코피, 알레르기, 후각의 변화 또한 경험한 적이 없다. 코와 관련된 처치나 사용하는 약물 또한 없다. 감기는 환절기에 주로 걸리며 맑은 콧물이 나거나 코 막힘 증상이 생기며 가습된 상황에서 코 막힘이 완화되고 감시 증상이 심해지면 내원하여 증상완화를 위한 약을 처방 받음으로 증상에 대처한다.

참고 자료

ACE 건강사정. 김금순 외. 군자출판사. 2011
건강사정 통합적 접근. 노승옥 외. 수문사. 2007
건강사정. 이강이 외. 현문사. 2001