(뇌수막염)경련과 관련된 신체손상 위험성 간호진단 간호과정

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본문내용

간호사정
<객관적 자료>
1. 2007년 6월 15일 fever 동반한 seizure 10분간 2번 있어 본원 응급실 통해 내원함.
2. 몸에 멍든 곳이나, 상처가 있다.
3. <nature of seizure>
* type : 눈 돌아가면서 온몸이 축 쳐지는 양상의 seizure.
* duration : 15~20min
* frequency : 2007. 6월 6일, 10일, 15일
fever(+)
* associsted Sx : vomiting(+), selivation(-), dehiation(+)
* fever(+)
* LOC(+)

간호계획
목표
<장기목표>
대상자는 경련으로 인한 신체손상이 없다.

<단기목표>
1. 경련이 나타날 시 신체 손상의 위험성을 최소화 한다.

2. 보호자는 경련이 나타날 시 신체 손상의 위험으로부터 대상자를 보호하는 방법에 대해 말할 수 있다.

계획
1. 매 duty시 4시간간격으로 v/s을 측정한다.
2. 경련 시 경련의 양상(경련의 시작, 지속시간, 신체움직임)을 사정한다.
3. 경련시 SpO₂모니터링을 통해 산소포화도를 측정한다.
4. 안전한 환경을 위해 항상 침대 난간을 올린다.
5. 쿠션이나 담요로 침상 난간을 감싸준다.
6. 환아가 발작 할 동안 낙상의 위험이 있으므로 머리를 보호한다.
7. 발작 중에 혼돈상태일 때 환아 곁에 있는다.

참고 자료

없음