실습레포트 - 간호력 - 재활파트(60장)(a+맞음)

소개글

+총 60장으로 되어 있습니다. 상기 35세 여자 환자분은 2004.08.11에 찜질방에 다녀와서 집에서 자고 일어난 뒤 Lt hemiparesis 발생되어 Cb infarction imp로 경희의료원 경유하여 순천향병원, 본원(KCH)등에서 입원치료 하였으며, 집에서 지내다 further rehabilitation 위해 입원하였음. HTN(-), DM(-), pulmonary Tbc(-), Liver dis(-), Heart dis(-)이며, 직업은 없고, 평소에 소주 2병, 하루에 담배 2갑 정도 피웠다고 하나, 현재(사정일 2006.11.09) 술은 마시지 않고, 담배만 6～7개/1day 피운다고 함. 의료진들이 금연을 권하면서 현재 스트레스를 받는다고 함.(#2) 현재 fluid는 맞지 않고 있는 상태이며, oral medication만 있음. Lt hemiparesis 있어 걸을 때 절뚝절뚝 걸으며, 보조기를 착용하고 있으며, 장거리 이동시에는 지팡이를 이용하여 걸음.(#1) Lt arm은 완전히 올라가지 않고, shoulder abduction 100도, flexion 150도에서 pain을 느낌. 현재 장애진단 3급 받고 있는 환자로 안저검사상 우안의 시신경유두창백소견이 보이며, 시각유발전위도 검사상 우안의 시자극에 대한 반응이 감소된 소견을 보이고 있음. Rt eye가 실명되어 한쪽 눈으로만 본다고 함.(#1) shoulder pain으로 인하여 vigel cream를 처방받아 바르고 있고, Ketotop plaster를 붙이고 있음. 오래 앉아있지 못하며, 앉아있으면 pain으로 인하여 힘들어함. 누우면 pain이 감소된다고 함. 현재 QD로 PT(RFT, ICT), OT(putty, 컵쌓기)하고 있음. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력은 있으나 K-MMSE 검사상 주의 집중력이 2점정도 떨어진 상태임. Rt wrist에 발적이 되어 있어 소양감을 느낀다고 하며, 발병시 보다 주위로 번진다고 함. 1. 교 환1) 영 양① 식습관1일 식사횟수는 평상시 아침은 먹지 않고, 점심, 저녁 2끼만 먹는다고 하며 외식은 하지 않는다고 함.좋아하는 음식은 고기 종류의 음식을 좋아하며, 특히 삶은 고기를 좋아한다고 함. 싫어하는 음식은 기름기가 많은 음식을 싫어하며, 고기에 붙은 기름은 다 떼어놓고 먹는다고 함. 또 커피와 과자를 좋아하고 군것질 하는 것을 좋아한다고 함. 음식 알러지는 없다고 함. 하루에 7~8잔 정도의 물을 마신다고 하며 아침에만 입맛이 없고 목에서 걸리는 느낌이 있어서 아침은 못 먹는다고 함. 병원 음식은 입에 잘 맞고 좋다고 함. 궤양은 없고 목에서 쓴물이 올라와서 위장약을 먹는다고 함. 연하곤란은 없고, 잇몸에 핏기가 있고 11월 13일 IMP 치근단 농양으로 Lt 위쪽 4th 치아 절치하였음. Ht는 167㎝, Bw는

목차

없음

본문내용

4. Cerebellar function exam 소뇌 기능테스트
finger to nose test : intact
rapid alternative movement test : intact
heel to shin test : intact
5. Sensory exam 감각검사
superficial sensation 표재통증 감각
- light touch 가벼운 접촉 : intact
- pin prick 바늘로 콕콕 찌름 : intact
- temperature 체온 : intact
proprioceptive sensation 고유감각
- vibration sense 진동감 : intact
- position sense 위치감각 : intact
- motion sense 운동감각 : intact
- deep pain sense 심부통감각 : intact
cortical sensation 피질성 감각
- streognosis 입체감각인식 : intact
- two point discrimination 두 점 식별감각 : intact
- graphesthesia 서화감각 : intact
6. DTR & Pathologic reflex 심부건반사, 병적반사
- DTR(Deep tendon reflexies) :
BJ 이두근 (++/+++), TJ 삼두근 (++/+++)
KJ 무릎 (++/+++), AJ 족근 (++/+++)
- A/C(-/-)
- Babinski`s sign(-/-)
- Hoffman sign(-/-)
※. Brunnstrome`s stage 브런스트롬(반신불수)분류법
Stage Ⅰ - Flaccidity
Stage Ⅱ - Spasticity develops, beginning of synergies
Stage Ⅲ - Spasticity increases with some voluntary control
약간의 자발적 조절과 함께 강직 증가
Stage Ⅳ - Spasticity declines with increasing control of synergy
공력 작용의 조절이 증가함과 함께 강직 감소

참고 자료

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