초기상담지 양식(인테이크지)

소개글

사례관리를 위한 기초 서식입니다.
상담을 시작하기위해 처음으로 실시하는 인테이크 양식지입니다.

목차

없음

본문내용

□ 만숙아 □ 미숙아
□ 선천성기형____________ □ 선천성 질환_____________
현재 건강
상태
전반적인 건강/발육상태
□ 양호 □ 보통 □ 불량
영양상태
□ 양호 □ 보통 □ 불량
장애유무
□ 무 □ 유 (장애명: 정신지체 2급 진단 시기 : 07.03.00 )
질병유무
□ 무 □ 유(질환명: 눈 질환 발생 시기 : 05.01.29 )
현재약물복용/
기타 치료 상황

주이용 의료기관
□ 보건소 □ 개인병원
□ 종합병원( )
원하는 건강 관련 도움/ 특이 사항
.
주양육자
□ 모 □ 부 □ 조모 □ 조부 □ 친척( ) □ 기타( )
주양육자
취업형태
□ 가사 □ 취업( □ 종일 □ 반나절 □ 심야까지) □ 기타( )
양육태도
□ 엄격한 편 □ 보통 □ 허용 □ 방임
가정 생활습관
청결
□ 매우 양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우 불량
취침
□ 매우 양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우 불량
사회
생활
학교 적응상태
□ 매우 양호 □ 양호 □ 보통 □ 불량 □ 매우 불량
교우관계
□ 매우 원만 □ 원만 □ 보통 □ 불량 □ 매우 불량
교사관계
□ 매우 원만 □ 원만 □ 보통 □ 불량 □ 매우 불량
학업 성취도
□ 상 □ 중상 □ 보통 □ 중하 □ 하
문제경험
□ 없음 □ 상습결석/지각 □ 성적부진
□ 수업태도불량/산만 □ 폭력(피해/가해) □ 도벽
□ 집단따돌림(피해/가해) □ 인터넷/게임중독 □ 기타 ( )
.

참고 자료

없음