통합간호실습 성인케이스 pico-EBP

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목차

Ⅰ. 일반적 사항

Ⅱ. 주호소

Ⅲ. 현병력

Ⅳ. 과거력

Ⅴ. 가족력(3대 포함, 동거가족 포함, 사망원인, 질병력, 연령 등)

Ⅵ. 간호력

Ⅶ 신체사정

Ⅷ. 검사결과 (X-ray, Lab, 특수검사 등)

IX. 약물조사

X. 의미있는 자료 요약

본문내용

A. 건강지각 – 건강관리 양상
1. 건강지각 양상
- 병이 일어나게 된 원인이 무엇이라고 생각하십니까? “ 잘 모르겠어요. ”
- 의사와 간호사가 당신을 어떻게 도와주었으면 좋겠습니까? “정보를 잘 알려 주었으면 좋겠어요.”
- 병원에 입원하지 않았다면 현재 어떻게 되었을 것 같습니까?
“빨리 수술 받지 않았으면 더 많이 전이 됐을 것 같아요.”
- 질병을 치료하기 위하여 의사는 어떠한 지시(처방 또는 교육)를 하였습니까?
“수술하고 스트레스 받지 말고 무리하지 말라고 하셨어요.”
- 의사의 처방(교육)을 그대로 잘 이행하고 계십니까? “ 네.”
- 질병의 예후에 대하여 어떻게 생각하십니까? “수술 하고 나니까 다 잘 될 것 같아요.”

2. 건강관리 양상
- 평소에 건강관리는 어떻게 하고 계십니까?
정기건강검진 (예) V : 결과 : 특별한 이상 없었다함 빈도: 1회/2년
운동 (아니오) V 흡연 (아니요) V
술 (예) V 종류: 맥주 횟수: 1회/ 주 양: 1병
시작시기:20세 끊은 시기: 4개월 전
약물복용 (아니오) V 기타 커피: 2잔/1일
- 평소 주거 및 직장 작업환경에서의 위험요인이 있습니까? 활동량이 많지 않음.

B. 활동과 휴식 양상
1. 다음 각 증상을 경험하고 계신 경우, 기간, 양상, 위치, 유발/악화/완화요인, 관련된 증상을 자세히 설명해 주십시오(기도개방상태, 호흡양상, 조직관류, 심박출량 확인)
- 호흡곤란, 기침, 가래 : (ㅡ/ +/ +/-) 수술 후 기침 있었으나 약 먹고 호전됨.
- 흉통, 심계항진, 청색증 : (ㅡ/ ㅡ/ ㅡ)
- 부종, 사지 순환장애, 현훈 및 졸도 : (ㅡ/ ㅡ/ ㅡ)
- 사회심리적 반응 : 불안, 공포, 위축 없음.
2. 에너지 수준(Energy level)- 피로
- 평상시 에너지 수준은 어느 정도입니까? “오후에는 피로를 좀 느끼지만 심하지는 않았어요.”
- 최근 6개월 동안 에너지 수준에 변화가 일어났습니까? “특별히 변화는 없었어요.”
3. 활동 수준(activity level)
- 평상시 귀하의 활동 수준은 어느 정도입니까? “조금 적은 편이예요.”
- 평소 집밖에서 주로 어떤 활동을 하십니까? “출근하고, 가끔 산책하는 정도 예요.”

참고 자료

고도일(2000). 질환별 키네시오 테이핑 요법. 도서출판사
김강미자 외(2006). 개정판 NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사
김광현(2005).테이핑 요법이 견비통 환자의 견관절 굴곡ㆍ신전 시 통증경감과 ROM변화에 미치는 영향. 경기대학교 대체의학대학원 석사학위논문.
채은영(2003). 격자무늬 테이핑 요법이 암환자의 통증에 미치는 효과. 경희대학교 대학원 석사학위 논문
최성범(2009). 카이로프랙틱, 초음파, 테이핑 치료가 경추 회전가동범위와 통증에 미치는 영향과 비교. 한서대학교 건강증진 대학원 석사학위 논문.
최순희 외(2010). 간호과정. 서울: 현문사
Javier González-Iglesias, Maria del Rosario Gutiérrez-Vega, César Fernández-de-las-Peñas, Peter Huijbregts, Joshua A. Clenand (2009). Short-Term Effects of Cervical Kinesio Taping on Pain and Cervica