NANDA 사정도구

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본문내용

1. 간호사정

이름 이○○ 연령 44 세 성 별 여
진단명 ut. myoma 입원일 0000.00.00
정보제공자 본인, 처, 딸
사정일: 11.03.16일부터

1) 대상자의 건강력

(1) 현병력
발병당시 ～ 입원
입원당시 ～ 사정당시
입원당시 활력 징후는 맥박 76/min, 호흡 20/min, 체온 36.4˚C, 혈압 120/80mmhg된 상 태였고, 현재의 활력 징후는 심박동 135/min, 호흡 22/min, 체온 37.7˚C로 측정되며, mental은 Alert한 상태로 지남력 모두 있음. gastric ca.로 인해 open ladg OP 받은 상태임.
입원 후에 밤마다 불안?긴장 상태 보이며 심한 통증 호소하고 굉장히 힘들어 했었다고 하나, 현 재는 가끔씩 가족과 얘기를 하며 안정을 취하고 있음.
(2) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)
13년 전 LMC를 통해 맹장염 수술
(3) 가족력(고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등)
남동생 : 간암으로 3년전에 사망

<중 략>

1)뇌기능은 명료함.
2) 대뇌신경:
I 냄새 잘 맡음.
시력은 측정할 수 없었으며, 시야측정은 볼펜으로 대면법을 한 결과 지장 없었음. 검안경으로 안저부를 관찰하지 못함.
Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ빛을 갑자기 비추었을 때 동공이 수축되었으며, 안구운동은 상하좌우 대각선으로 움직임이 모두 가능, 안검하수증은 없고, 안구진탕증은 검진하지 못함.
Ⅵ 음식물을 씹을때 측두근과 저작근 운동은 관찰결과 정상임. 이마 뺨 턱에 대한 통각 검사시 정상이였으며, 솜뭉치로 각막을 살짝 건드렸더니 눈을 깜박였음.
Ⅶ : 얼굴의 움직임은 대칭적이고, 틱장애 없음.
비정상적인 운동 없음.
Ⅷ : 청각 정상.
Ⅸ,Ⅹ : 단맛, 짠맛, 신맛, 쓴맛, 매운맛 모두 감별함. gas반사 정상이며, 쉰 목소리 있음. 구개와 목젖의 운동 정상이며, 발성 하시는데 문제 없음.
: 흉쇄 유돌근의 움직임과 머리, 어깨의 돌림 이상 없음.

참고 자료

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