20130514 기록

소개글

기록의 목적 부터 간호기록까지 상세한 레포트.

목차

1. 기록의 목적
1) 의사소통
2) 질 관리
3) 법적 증거
4) 치료비용의 상황 근거
5) 연구자료
6) 교육
7) 통계
8) 간호계획

2. 기록의 일반적 지침
1) 표준용어의 사용
2) 정확성
3) 간결성
4) 완전성
5) 보안성
6) 서명
7) 적합성
8) 적시성

3. 기록의 유형
1) 출처중심기록
(1) 입원기록지
(2) 의사처방기록지
(3) 병력기록지
(4) 경과기록지
(5) 서술적 간호기록지
(6) 기타
2) 문제중심기록
(1) 기초자료
(2) 문제목록
(3) 초기계획
(4) 경과기록
3) PIE 기록
4) 초점기록
5) 특이사항 기록
6) 표준임상경로
7) 컴퓨터 기록

4. 간호기록
1) 간호정보조사지
2) 카덱스
3) 간호기록지
4) 상례기록지
5) 퇴원간호 요약

본문내용

1. 기록의 목적
기록이란 어떠한 사실을 문장으로 정리함으로써 의미를 전달하는 것이다. 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과 등에 대한 기록은 의무기록, 건강기록, 차트등으로 불리며 다양한 양식으로 구성되어 있고 작성법도 다양하다. 의료인은 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명해야 하며, 의무기록은 의료가 끝난 시점으로부터 적어도 5년간은 해당 기관에 보관할 것을 의료법 제 21조에서 규정하고 있다. 기록에는 다음과 같은 여러 가지 목적이 있다.

1) 의사소통
건강기록은 건강관리팀 구성원들 간의 의사소통 수단으로 사용된다. 대상자에 대한 정보를 기록으로 남김으로써 치료과정에서 발생할 수 있는 반복, 지연등을 예방하고 정보를 보다 효율적이며 효과적으로 공유할 수 있고 근무시간이 다른 팀구성원들과도 대상자에 대한 중요한 자료를 서로 교환할 수 있다.

2) 질 관리
대상자 기록은 대상자에게 제공된 치료나 간호의 질을 점검하고 평가하는 데 이용된다. 대상자가 받은 간호내용을 모니터하고, 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 평가할 수 있는 기본자료가 된다.

3) 법적 증거
대상자 기록은 간호사에게 책임소재가 있는 간호행위에 대한 법적 증거로 채택될 수 있다. 기록을 통해 간호중재의 필요성과 유형을 입증하고, 대상자의 경과에 대한 검토가 가능해야 한다.

4) 치료비용의 상황 근거
대상자에 대한 기록은 의료비용 지불자에게 치료 비용을 청구는 근거자료로 사용된다. 간호기록은 의료서비스의 필요성을 입증하는데 사용되므로 입원, 사용된 물품, 모니터링, 추후관리, 교육 및 퇴원계획에 관한 기록을 명확히 해야 한다.

5) 연구자료
기록은 간호연구를 위한 자료를 제공한다. 간호연구를 통해 대상자 간호에 대한 새로운 간호중재가 개발되며 전문적 지식이 확대된다. 간호연구의 가치는 대상자의 기록이 얼마나 완벽하고 정확한지에 의해 좌우된다.

참고 자료

없음