한양대 pneumothorax케이스

목차

1. 제 1 단계 : 간호사정
1) 개인력
2) 건강력
3) 간호력

2. 제 2 단계 간호진단

3. 제 3 단계 간호계획

4. 제 4 단계 간호중재

5. 제 5 단계 간호평가

본문내용

입원동기 : 본 대상자는 2003년 7월경 갑작스런 고열로 불편함을 느껴 근처 local 일반내과에서 진료받던중 pneumothorax로 진단 받아 본원 TS에서 OP받았다. 치료받던 중 합병증으로 Tbs가 발생하여 약을 복용하였다. 치료후에 주치의가 3-4개월 후 침전되있는 폐내 물질을 제거하기위해 다시 OP를 권유하여, 본원에 재입원 재OP받았음.

(1) 현병력

주증상의 호소 : dyspnea, high fever
발병당시부터 현재까지의 병력
발병당시-입원당시 : 평소건강에는 별문제없이 지내던 본환은 2003. 7. 23경 갑작스런 고열이 있어 감기로 의심되어, 동네 local 일반내과에서 진료 받던중 x-ray 촬영진단결과 pyrothorax가 발견되어, 본원에 admission하여 OP받고, 쾌유되었으나, 결핵이 발견되어 약을 먹기도 하였다고 함. 그후로도 주치의가 수술은 잘 이루어졌으나, 3-4개월후 다시 수술하여 남은 침전물을 제거 해야한다고 하여 동년 11. 11에 재입원함.

입원당시-사정당시 2003. 11. 11에 본원에 보호자와 함께 본원 OPD를 통해 입원 절차를 받고 예정된 수술을 받으러 입원하였음. 7월에 첫수술 후에도 한달에 한번씩, local에서 진료를 받아왔음. 외상은 Lt. chest에 op시 개복 suture자국이 남아있었으며, 사정당시에는 흉관이 이미 삽입되어있었음. 입원당시 BP는 120/80 tpr은 36-84-20 이었음. mental은 clear하였음.

(2) 과거력
소아 및 성인질병 : 4개월전 폐렴진단 받고, 지금까지 계속 3회/일 약복용.
면역 : 천연두 예방접종과 콜레라, 장티푸스, 뇌염, 등 번염성 질환의 예방접종을 하였다.
입원 : 4개월전 pyrothorax로 OP를 위해 adm.
수혈 : 없다.
사고 및 손상 : 없다
상용하던 약 : 결핵약
성장발달중 특이 사항
특별한 일은 없었고, 재수를 하던중 병을 얻어, 시험치르는데 문제가 있었다고 함.

참고 자료

성인간호학 현문사.
간호진단 현문사
www.cyberrn.net