상부위장관출혈 간호과정

소개글

케이스스터디 내용 중 간호과정만 따로 모았습니다.
꼼꼼히 작성하였으니 많은 도움이 될거에요~

각 교과서와 간호진단에 관한 책을 참고하여 작성한 내용입니다.

목차

1. 간호과정 1) 계속되는 토혈과 관련된 체액부족
2. 간호과정 2) 갑자기 피를 토한 것과 관련된 불안
3. 참고문헌

본문내용

일 시
2011년 6월 29일 10시 36분

간호사정
주관적 자료
: “어제 밤에 몇번씩이나 피를 토했어요.”
객관적 자료
: 내원 당시 V/S가 BP 100/60mmHg, Pulse 108회/분으로 측정됨.
: 11시 05분 선홍색의 피를 10cc 정도 1회 토하는 모습이 관찰됨.
: CBC검사결과 RBC의 수치가 2.41×10⁶/μl로 정상치(4.0~5.4×10⁶/
μl)보다 낮게 측정되었다.
: CBC검사결과 Hb의 수치가 7.5g/dl로 정상치(12~16g/dl)보다 낮게 측정되었다.
: CBC검사결과 Hct의 수치가 22.2%로 정상치(36~48%)보다 낮게 측정되었다.
: CBC검사결과 Platelet의 수치가 105×/μl로 정상치(150~400×/μl)보다 낮게 측정되었다.
: 검사전까지는 금식이라고 설명하자, 목이 마르다고 물도 마시면 안되냐며 목마름을 호소하였다.

간호진단
계속되는 토혈과 관련된 체액부족

간호목표
단기 목표
: 병실 입원 전까지 출혈의 원인(식도정맥류)을 교정하여, 대상자는 토혈의 증상이 이전에 비해 줄어들었다고 말한다.
: 병실 입원 전까지 대상자의 V/S는 정상범위로 돌아온다.
: 병실 입원 전까지 대상자의 피부탄력성은 정상이다.
장기 목표
: 수혈과 N/S, Vitamin K₁주입이 이루어진 후 대상자는 더 이상 목이 마르지 않음을 말한다.
: 6월 30일 CBC검사시 RBC의 수치가 2.41×10⁶/μl 이상으로 상승한다.
: 6월 30일 CBC검사시 Hb의 수치가 7.5g/dl 이상으로 상승한다.
: 6월 30일 CBC검사시 Hct의 수치가 22.2% 이상으로 상승한다.
: 6월 30일 CBC검사시 Platelet의 수치가 105×/μl 이상으로 상승한다.

간호계획
진단적 계획
: V/S을 매 시간마다 측정한다.
: 체액부족에 따른 피부손상이 되지 않도록 반좌위를 취해준다.

<이하생략>

참고 자료

전시자 외 공저(2011), 성인간호학 상권, 현문사
김강미자 외 공저(2006), NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사
약학정보원 http://www.health.kr