성인 case study

목차

1. 일반 정보 (General Information)
2. 건강력 (Health History)
3. 신체검진 (Phtsical Examination)
4. 규칙적인 운동 실시 여부
5. 수면과 휴식
6. 진단 검사
7. 약물
8. 수술방법 및 과정의 서술 [환자 요약]
9. 간호 과정

본문내용

간호 사정
병록 번호 : 208*****
성 명 : 송OO
주민번호 : 480101 - *******
일반 정보 (General Information)
성 명 : 송 O O 연 령 : 60년 11개월 성 별 : M 직 업 : 건축업
입원일 : 2008년 11월 14일 14시 현주소 : 경기도 흡 연 : 무 음 주 : 무 신 장 : 173cm 체 중 : 70kg 진단명 : EDH, SDH, nonunion clavicle Fx. ? 건강력 (Health History)
1) 주 증상 (Chief Complains)
주 증상 : headache 발병일 : 2008년 9월 25일
2) 현 병력 (present Illness ; PI)
입원 동기
상기 남환 08년 9월 25일 경 건축 일하던 중 약 2m 높이에서 Fall down되어 안산 단원병원에서 2008년 09년 25일 OP 1회(EVD) 후 보존적 치료 받았으며 금일 전원 승인받고 본원 외래 통해 입원하였다.
* 2008년 9월 25일 Clavicle Fx.(closed)로 figure bandage 착용했음.
* 사고 이후 기억력저하 및 횡설수설하고 휘청거리며 두통 자주 호소한다고 함.(보호자)
* EVD (Extra Ventricular Drainage) : 뇌실내 출혈이나 뇌척수액 과다 또는 축적으로 인해 두 개강 내압이 상승되고 의식이 안화될때 출혈액이나 뇌척수액을 배액시켜 두 개강 내압을 조절하기 위함.
현 병력 : HTN(+) 피부이식 Hx있고, 08‘9월25일 2m fall down으로 생긴 상기 Sx으로 OP 받고 내원. 3) 과거 병력 (Past History ; PHx)
과거 병력 : ■ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간염 □ 기 타 Norrasc 1ⓣ 5mg 복용 함/ onset이 후 복용 안했다함. 가족 병력 : 모름 수 술 명 : 2008년 9월 25일 EVD 알레르기 : ■ 없음 □ 있음 최근 투약 상태

참고 자료

성인 간호학 下 - 수문사
성인 간호학 下 - 현문사
임상정형외과학개론 - 현문사
간호진단과 이론적 근거 - 현문사
간호 진단과 계획 - 서울대학교편