성인사례보고서 직장암
- 최초 등록일
- 2014.05.06
- 최종 저작일
- 2013.11
- 24페이지/
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목차
1. 간호력 NURSING HISTORY
2. Medication
3. PBL 시나리오
4. 간호진단 목록
본문내용
입원경위 및 과거력
진창*님은 80세 여환으로 11월 16일 Chronic alcoholism으로 10월 초 타 병원에 입원하여 있던 중 실시한 대장내시경에서 Rectosigmoid junction cancer 진단 받고 본원 OPD 내원하여 Anterior resection of rectum 결정되어 OP위해 입원하였다. 2007년 gastric cancer와 관련된 Subtotal gastrectomy 수술력 있고 2012년 진단 받은 Deep vein thrombosis로 입원 전 복용약은 Wafarin 5mg/tab, Herben SR 90mg/tab이었다. 또한 Chronic alcoholism으로 주7회 소주 2병 음주하며 수 차례 입원한 경력이 있다.
입원일~사정 전일
11월 18일 Anterior resection of rectum, incidental appendectomy 시행하였다. 위치는 rectosigmoid colon peritoneal reflex 상방이고 Specimen size는 15.7(8.5)cm, tumor는 5x5.5cm이었다. Serosa invasion, adjacent organ invasion, distant metastasis, enlarged lymph node는 발견되지 않았다. 11월 19일 수술 직후 고혈압과 고혈당 및 헤파린 복용 경력과 관련하여 ICU로 옮겨졌고 NRS 4점으로 wound pain 호소하였다. SPO2 94%, pO2 131(▲)와 관련하여O2 mask 5L/min apply하였다. 또한 Glucose 7am 297g/dL, 8am 134g/dL으로 수술 후 조직 손상과 관련된 일시적인 혈당 상승 있어 Apidra injection 100 unit IV로 투여하였고 혈당 f/u하기로 하였다. 좌상복부에 JP drain 유지하고 있으며 배액량은 220ml이었고, rectal tube와 Foley catheter도 유지하고 있었다.
사정 1일(11/20): OP day 2
ICU에서 51병동으로 transfer되었다. BT 37.1℃, PR 78회/분, RR 20회/분, BP 130/80이었다. Fentanyl 10ml 투여하여 NRS 0점으로 통증 감소된 상태이고 연령과 고주의약물(Heparin)투여, 이차적인 진단(DVP), 정맥 수액요법과 관련하여 낙상 점수는 35점으로 낙상 고위험군에 속하였다.
참고 자료
질병관리본부 웹사이트, ‘의료관련감염관리’
http://www.cdc.go.kr/CDC/contents/CdcKrContentView.jsp?cid=14706&menuIds=HOME001-MNU0001-MNU0111-MNU0112.
차영남 외(2013), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
LEWIS, HEITKEMPER, Dirksen, Obrien, Bucher(2012), 성인간호학 하권, 현문사
최선례, 권혜숙 역(2007), 간호사를 위한 검사이야기, 의학서원