정신간호학실습 케이스[조현병]

목차

1. 사정
1) 대상자의 일반적 정보
2) 건강력
3) 신체검진
4) 발달력 (지리멸렬로 인해 의사소통이 제대로 되지 않음)
5) 가족력
6) 의학적 진단 및 치료 계획
7) 정신상태검사(MSE)
8) 정신사회적 사정
9) 임상적 검사결과(IQ검사, Rorschach, MMPI, SCT, TAT 등)

2. 간호 진단 목록

본문내용

1. 사정
1) 대상자의 일반적 정보
• 성명 : 최○○
• 성별 : 남
• 경제 상태 : 중
• 결혼상태 : 이혼
• 교육정도 : 고졸
• 입원횟수 : 수차례
• 정보제공자 : 딸
• 연령 : 67세
• 종교 : 기독교
• 의료보장 : 건강보험
• 병전(후)직업 : 농사
• 입원일자 : 2013. 01. 03
• 입원경로 : 보호의무자에 의해 입원

2) 건강력

➀ 현 병력
• 의학적 진단명 : 정신분열증
• 주 호소(chief complain)
- 입원당시 주 호소 : 피해망상(solioquy)
- 현재 주 호소 : 자가간호(환의복 갈아입기, 위생관리, 목욕 등)가 전혀 이루어지지 않고 있음. 병실에 있는 시간이 많으며 타 환자들과의 상호작용이 없음. 병원이 위로가 되지 않고 내가 도움만 주고 있다고 함. 지리멸렬로 인하여 의사소통에 어려움이 있음.

<중 략>

3) 신체검진
① 눈 : 눈꼬리는 약간 쳐졌으며 눈동자는 약간 혼탁함.
② 귀 : 크기는 보통이고 귓불이 넓다.
③ 구강, 비강, 인후 : 코털이 나와 있으며 호흡에는 문제가 없음.
④ 치아상태 : 윗니는 다 빠진 상태. 앞 아랫니는 세 개가 있고 가운데 치아는 흔들거리고, 어금니는 금니로 되어 있음.
⑤ 목 : 특별히 이상 징후는 보이지 않았으며, 목에 살이 많은 편임.
⑥ 흉부 : 이상 없음.
⑦ 복부 : 복부가 엄청 많이 나와 있음.(앉아서 발쪽으로 구부리기 힘듦)
⑧ 신경계 : 굴곡, 신전 등 명령에 반응은 정상적이었음.
⑨ 직장 : 변비 있음.
⑩ 피부 : 복부 피부에 원인 모를 피부병이 있으나, 많이 호전된 상태이고 다른 곳 피부에는 이상 없음. 일반 노인 피부와 같음.
⑪ 유방 : 사정할 수 없음.
⑫ 순환기계 : 이상 없음.
⑬ 사지 : 움직이는 것에 큰 어려움은 없어보였음. 걸음걸이는 조금 느린 편임.
⑭ 생식 : 사정할 수 없음.
⑮ 비뇨기계 : 배뇨와 관련하여 문제없으며 특별한 이상 없음.

참고 자료

없음