[성인실습] Rectal cancer 케이스

소개글

성인간호 실습 CASE STUDY 자료입니다.
Rectal cancer로 수술후 입원해계신 환자입니다.
케이스는 사정이 정말 완벽에 가깝게 되어있으며(자세한 문진, Head to Toe)
간호과정은 계획은 진단적,치료적,교육적 지시로 체계적으로 분류하여 작성하였습니다.
중재부분은 자세한 근거를 달아 이해와 중재파악이 용이하게 하였습니다.
저희 학교가 CASE critical thinking을 중요시 여기는데, A+받은 자료입니다.
이주동안 밤새서 작성한 케이스입니다. 다운받으셔도 후회없을겁니다!!

목차

I. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
2) 자료수집
(1) 인적사항
(2) 간호 사정
A. 문진
B. 문진
(3) 관련 기록자료 사정
A. 대상자의 약물요법
B. 대상자의 진단적 검사
C. 대상자의 질병 Study

II. 간호과정
1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
2) 간호과정 기록

본문내용

입원동기와 과거력
51세 여환 김○○님은 혈변(hematochezia)과 복통(abdominal pain)으로 2014년 1월 Local clinic에 방문하여 시행한 Colonoscopy & Biopsy 상에 Rectal cancer 소견 보여(scope 통과 못해 tumor 상부를 볼 수 없었다고 함) 2월17일 preoperative CCRT(항암방사선치료) 받기 위해 입원 후 퇴원하였다. 2월17일 prep-OP CRT 5-FU #1 시행 하다 poor vascular access 하여 Xeloda로 약물변경 하였고 5월 22일 OP(5월 26일)위해 입원하였다.
좌안은 의안을 삽입하고 계시고 기타 질환 없다. 가족력으로 부는 중풍으로 1985년 사망하셨고 모는 생존해 계시고 HTN 있다. 위암 진단받고 수술한 자매가 있다. 자식과 남편은 질환 없다.
입원일 ~ 사정전
2월에 이미 Rectal cancer 확인하였고, 5월 22일 입원 후 시행한 MRI, CT, PET 검사결과 Uterine Cx. & Abdomen 에 Metastasis 소견 보였다. Rt. internal iliac Lymph-Node의 크기가 증가된 소견 보였다.
5월26일 Laparoscopy로 Rt. LLND (lateral lymph node resection) & Total hysterectomy, ileostomy 시행하였다.

<중 략>

처방받은 수액의 정맥주입 속도를 일정하게 유지했다.
수분섭취를 향상시키기 위하여 대상자에게 이온음료를 제공했다.
구강을 통한 수분섭취의 중요성을 교육했다.
깨어있는 동안 틈틈이 수분을 섭취 후 양을 기록하며 식사와 함께 마시기를 교육했다.
적절한 수분섭취와 일일 체중기록, I/O 측정, 탈수징후 파악에 대해 교육했다.
탈수의 증상으로는 피부긴장도가 저하, 손가락 끝을 눌렀다 떼었을 때 다시 색이 돌아 오는데 3초 이상 소요됨, 약한 맥박, 심한 갈증, 건조한 점막, 소변량 감소, 저혈압 등 이 있음을 설명해드렸고 다음과 같은 증상을 느낄 시에 바로 말씀해달라고 교육했다.

참고 자료

최순희 외(2013), 간호과정. 현문사
신경림 외(2012), 성인간호학. 현문사