산욕기여성 CASE

목차

1. 간호사정
2. 투약
3. 진단
4. 간호진단

본문내용

1.간호사정
이름: 장*
주소:
출산일: 2013. 11. 15 (AM11:06) 40+4주

a. 가족력(부모, 자녀 친척 등)
-Hypertension: 부
b. 개인력
연령: 28세
종교: 무
관계망: 배우자와의 지지 좋음
건강습관: 조리원의 복도를 하루 30분 정도 걸음, 마사지를 꾸준히 받음

c.질병력
과거병력: 없음
면역접종: 없음
입원경험(이유, 기간): 없음
수술경험(종류, 기간): 없음
수혈경험: 없음
알러지(음식, 알러지 원): 꽃 알레르기(두드러기)
기타 질환 경험: 없음

d.임신력
과거 산과력: 없음 0-0-0-0

e.현재 임신력
LMP: 2012. 12. 28
EDC: 2013. 11. 11

f.현재 분만력
일시: 2013. 11. 15
시간: AM11:06
유형: NSVD(1st, 3.97kg)

분만:
1st stage: 12시간 10분
2st stage: 50분
3rd stage: 12분
total: 13시간 12분
마취제/진정제: 무통분만
출혈량: pad 3개 반 적심
회음 절개술: 있음(3cm)
회음 열상: 있음
신생아
-체중: 3.97kg
-성별: 여
-Apgar: 1분 7점, 5분 10점
분만 시 합병증: 없음

g.산욕기 사정
vital sign: T36.5° P16 R60 BP100/61
식이섭취
-식성: 좋음
-섭취량: 공기밥 한 그릇
-식욕부진, 오심/구토, 소화 장애: 없음
수면상태
-8시간
-수면장애: 없음
활동상태
-활동량: 보통(모유 수유, 마사지)
-조기 이상: 하루 30분 이상 복도를 걸음
-산후통: 있음(7/10점)
개인위생
-치아 위생: 좋음
-회음부 위생: 보통
자궁저부 상태
-제와 아래 4~5cm 정도(11월 18일)
오로 양상
-장액성 오로로 색이 엷어지는 것이 관찰됨
회음상태
-회음절개 부위: 부종 ⇨ 있음, 통증 ⇨ 있음(8/10점)
비뇨기계
-first voiding： 시간 ⇨ PM4 2회, 양 ⇨ 보통, color ⇨ 옅은 노란색
-회음 열상으로 인해 소변을 볼 때 통증이 있어 3번 중의 1번은 참았다가 화장실에 감
장 배설
-치질: 있음

참고 자료

없음