성인간호학 사례보고서

목차

Ⅰ. 사례보고서(간호과정 적용 양식): PO6
1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
2. 대상자 상태와 교과서 검토 비교(Compare client' condition and Text book review)
3. 비정상 자료 목록(abnormal data list)
4. 관련자료 묶음(Data clustering) 및 예비 진단
5. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
6. 개념도(Concept Care Maps)
7. 간호계획, 수행, 평가

Ⅱ. 참고문헌

본문내용

입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오(뒷면 이용)
4일 전부터 외상 없이 왼쪽에 흉통이 생겨서 응급실을 통해 입원하게 됨

*의학 진단명:
Other spontaneous pneumothorax
*병태 생리:
기흉이란 공기주머니에 해당하는 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 늑막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 질환이다.
흉강 내로 공기가 유입만 되고 배출이 되지 않을 경우 종격동(양쪽 폐와 심장 사이의 공간)과 심장이 한쪽으로 쏠려서 발생하는 응급상황인 긴장성 기흉이 발생하기도 한다.
*환자의 모든 증상 및 징후: 하이라이트로 표시

만성질병, 가족력, 과거력
(환자기록지의 의학력과 의사기록지 : 간호사의 섭취사정과 카덱스)
known HTN, DM ,OLD MI
pneumothorax 인 ex-smoker (10년 전 stop, 2/3p*30yr), social alcoholics
내원 13년 전 acute MI, HTN진단
CV입원 manage 퇴원
1년 2개월 전 dyspnea develop(multiple wedge resection with VATS) 괜찮다가 1년 1개원 전 다시 Lt.pneumothorax 재발
본원 CS 입원
1년 전 8.am 찌릿찌릿한 통증(inspiration 시) Left.Pleural pain, dyspnea develop

<중 략>

CT: [opinion]
C.I : r/o lung bullae
compated with the previous study take on 2013-03-25
Limited study due to noncontrast image
Left. lower hemithorax에 loculate hydropneumothorax
both Lungs 에 parasepial emphusema with bullae 가 있으며 RLL subpleural portion 에 miled bronchiectasis 와 fibrotic change 가 동반

참고 자료

성인간호학-상/ 전시자외 공저/ 현문사
성인간호학 / 서문자외 7명 / 수문사 / 2000
간호진단과 간호중재/ 최영희 외 / 현문사절