성인 실습 case study 소화기내과 Choledocholithiasis with cholangitis (총담관결석증 동반한 담관염)

소개글

안녕하세요.
지난 학기 A+받은 자료이구요.
교수님께서 피드백해주신 내용을 수정한 완성본입니다.
사정부분은 진짜 세세하게 적었고 진단은 깔끔하게 내렸고 객관적주관적 자료 또한 꼼꼼히 작성하였습니다.
제 리포트를 참고하셔서 모두 좋은 학점 받으시길 바랄게요
간호학과님들 홧팅!

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 전반적인 건강상태 사정
3. 신체사정
4. 검사결과 기록지
5. 자료분석 기록지
6. 간호진단 기록지
7. 간호계획 기록지

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집

1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황

- 한달전부터 숨을 깊게 들이마실 때마다 약간의 통증과 심한 우상복부 통증 그리고 vomiting이 있었음
- 2014. 09. 30 우상복부통증, vomiting이 심해져 전북대학교병원 ER에 입원함
- 2014. 10. 02 CBD stone 진단받고 ER경유해 소화기병동으로 입원함

② 병원 도착 시 주요 증상

- 우상복부 통증, vomiting

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과

-2014. 10.02 응급실에서 PTBD후 Rt. bile bag 유지하여 소화기병동으로 입원함
38.1℃로 열감, chilling, shivering 증상을 보임
-2014. 10.03 PTBD 삽입부위 redness, swelling, tenderness, discharge, heating sense 증상 보임
-2014. 10.04 Drainage bag이 바닥에 닿지 않게 고정
-2014. 10.05 다음날 시행될 stone basket을 위해 아침부터 NPO함
-2014. 10.06 BP:162/112로 상승해 혈압하강제 투여 후 BP:130/80으로 떨어짐
stone basket removal 실시함
-2014. 10.09 PTBD 삽입부위 redness, swelling, tenderness, discharge, heating sense 증상 보임

④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC) -PQRSTU, OLDCARTS

참고 자료

없음