급성 심근경색 CASE (A+자료)

소개글

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목차

Ⅰ. <대상자 간호사정 도구>
1. 일반적 정보
2. 병력, 과거력(과거병력, 입원경험, 수술경험)
3. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
4. 신체검진 및 간호사정

Ⅱ. <신체검진 기록표>

Ⅲ. <진단적 검사>
1. Hematology
2. 특수 화학

Ⅳ. <진단적 검사와 간호>

Ⅴ. <약물>

Ⅵ. <통증기록>

Ⅶ. <문헌고찰>

Ⅷ. <환자간호사례연구>

본문내용

2. 병력, 과거력(과거병력, 입원경험, 수술경험)
주증상
Chest pain, Dyspnea
발병일시
2014-07-22
현병력
- 숨차고 sweating 발생하면서 chest pain(NRS 8-10점) - 식은땀이 많이 흐를정도의 심한 pain 이였음
- ECG상에서 ST depression(+) 관찰됨
- Cardiac enzyme 오름
과거병력
- 2013년 12월 숨이 많이 차고 아파서 local 내원하였고 chest PA 상 에서 결핵 의심
가족력
-
3. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
- 13년 Coughing 주호소로 보건소 내원, Pul TB 진단. 1~2개월 만에 자의로 약 중단
- 13년 설악산 등반시 Dyspnea 있어 등산 중단. 이후 지속적으로 Dyspnea 있었음
(2층 계단 오를때도 숨이 참. 동년배에 비해 상당히 천천히 걸음)
- 13년 12월 Chest pain(Lt. ant. chest. 답답하고, 따끔하게, 5분 미만, 새벽에 담배필때나 운동할 때 주로 발생)이 NSR 1-2점 정도로 하루에 2-3번씩 발생
- 14년 7월 22일 낮에 Chest pain이 NRS 3-4점 정도록 3-4번씩 발생
11pm경 친구들과 이야기 도중 상기 Chest pain이 NSR 8점 정도로 발생

<중 략>

P: 악화/완화요인: 움직임,기침/심호흡 Q: 찢어지는 듯한 R: 흉부수술부위
S: 4/10 T: 수술이후 지속적
통증의 강도가 4/10, S:"아직도 아파요." + 신음소리 냄
→ 통증의 강도가 5까지 경감되었으나, 아직 통증이 남아 있으므로 진통제로 통증 조절 을 지속하면서 통증의 형태와 정도를 계속 사정하도록 함
- 4시간 후에 통증이 2/10으로 유지하고 편안함을 나타낸다.
→ 부분적 달성 P: 악화/완화요인: 움직임,기침/심호흡 Q: 따끔따끔 R: 흉부수술부위
S: 3/10 T: 수술이후 지속적
통증의 강도가 3/10, S:"참을만 해요."

참고 자료

김금순 외(2012). 성인간호학. 수문사. p. 776~811
Carolyn Jarvis(2012). 건강사정. 정담미디어. p. 97~12
차영남외(2013). NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사
NANDA 간호진단과 중재(2012-2014)
http://www1.us.elsevierhealth.com/MERLIN/Gulanick/archive/Constructor/cpindex.html