[여상실습 자궁근종 케이스] 여성 자궁근종 케이스 간호사정 및 진단

소개글

[여성간호학 실습] 간호사정과 간호과정(3가지) 입니다.
정성들여 작성했으며, 교수님의 칭찬과 함께 A+받은 자료입니다^^

목차

1. 여성건강 사정도구 (부인과)
2. 면담
3. 진단검사
4. 투약 기록지
5. 간호과정
-침습적처치로 인한 조직손상과 관련된 급성통증
-침습적처치와 관련된 감염위험성
-질병 및 수술에 대한 지식부족과 관련된 불안

본문내용

I. 간호사정(Nursing Assessment)

1. 여성건강 사정도구 (부인과)

I. 일반적 배경

성명
xxx
연령
xx세
의학적 진단명
Leiomyoma of Uterus
결혼상태
Xx
직업
유(종류: 보험 직원 ) 무
입원일
xxxx.xx.xx xx:xx
사정일
xxxx.xx.xx
입원동기
1년 전부터 하복부에 mass가 만져졌으나 병원은 오지 않았고, 1주일 전부터 lower abd. pain이 있어 내원함. 본원에서 시행한 US 상에서 intramural myoma 보여 TAH시행 위하여 입원함.

II. 월경력 및 산과력

1. 월경력
초경연령 : 14세
월경주기 : 규칙적이지는 않으나 29일 주기 (29~31일 주기)
월경기간 : 7일~9일
월경량 : 4일까지 다량 그 후 급격하게 줄어들어 소량으로 9일까지 지속
월경불편 증상 : 특별히 없다함.
완화방법 : -
폐경연령 : -
폐경 시 질출혈이나 기타 증상 : -

<중 략>

<객관적자료>

1. 09.23 TAH&LSO 시행
-Abdominal op wound
2. IV PCA 09.23 keep
→09.25 remove
3. 침대를 움직이는 등의 조그마한 움직임에도 인상을 쓰시고 계속 심호흡을 하시는 모습
4. 말씀하실 때마다 수술부위에 가볍게 손을 얹고 계심

<주관적자료>

“진짜 너무 아파요”
“진통제 좀 놔주세요”
"이거 무통 주사 효과있는거 맞아요?“

<중 략>

√ 장기목표 달성 실패
-단기목표 부분적 달성

1. 대상자의 임상검사 결과상 WBC는 상승되었으므로 목표를 달성하지 못하였다.

2. 수술부위의 피부발적, 열감은 없었고, 통증은 있었다. Vaginal Bleeding을 사정하였을 때, 첫날 아주 조금 뭍어나는 정도만 보이고는 보이지 않았다고 한다.
(목표달성)

3. 대상자의 활력징후 BP, P, R, T를 측정하였을 때, 모두 정상범위를 유지하였다. 24일 16:00 ~ 21:00 체온이 min 37.1~ max 37.5℃로 평상시 보다 높았으며, 대상자는 두통이 있었고, 더웠으며 눈 주위가 후끈거렸다고 말했다. (목표달성)

참고 자료

여성간호학