정신병원 정신과 실습 case study 실습보고서

소개글

교수님께 칭찬 받고 A+ 받은 case study 보고서 입니다.
여러 논문과 전문서적을 보며 성심성의껏 작성했습니다.
참고하시어 학습에 도움이 되실 수 있었으면 좋겠습니당

목차

1. 문헌고찰
2. 사정
3. 간호진단
4. 간호목표 및 계획
5. 의사소통 과정 기록부
6. 간호학생 자신에 대한 보고서
7. 면담에 관한 정보
8. 약물치료
9. 정신과에서 실시되고 있는 치료 요법

본문내용

1. 사정(Assessment)
1) 자료수집
(1) 일반적 정보
성명: 임00연령: 37세성별: M
입원일: 14.09종교: 무수입원: 무
직업: 무
결혼상태: 미혼교육정도: 고졸
병원비부담: 의료보장 보험 1종
거주지: ㅌㅌ
정보제공자: 어머니, 둘째형

의학적 진단(DSM-5)
입원시 ; SPR, MR
현재 ; SPR, MR

입원시 주호소(문제점 및 특기사항)
: delusion of reference, 자해

(2) 건강정보
① 입원 시 일반적 상태
체온: 36.5맥박: 98회/분호흡: 20회/분
혈압:120/80mmhg신장: 160.4cm체중: 66kg
입원형태: 걸어서

약물사용: 있음, 달마돔정 15mg(prn) → complaining insomnia
알러지반응: 없다

환자의 외모, 행동, 태도
: 약 복용 잘 하지 않고 혼잣말 자주 함. 벽보며 이야기 하는 모습 보이며 안절부절, 불안해함. 여기저기 돌아다니며 말이 많아 cut 하기 힘들고 잠을 잘 자지 못해 prn. 수면제 p.o 중.

② 현재 건강상태
가. 신체상태
·인지/감각
기억장애 √언어장애 √ (발음장애)
시력장애 √ (안경)

·호흡
흡연 √ (5개피/일) → 치과 치료중으로 흡연 금지 시켰으나 종종 다른 환자에게 얻어 피우는 모습 관찰됨.
·순환 : 이상 없음
·피부/상처 : 이상 없음
·활동/오락 : 활동장애 없음, 일상활동 스스로 잘 수행함.
·영양 : 식사습관 1일 3회로 규칙적, 삼키기 어려움(저작곤란)
·배설 : 이상 없음
·수면 : complaining insomnia로 prn. Dal (달마돔정;수면제) 복용
수면제 미복용시 10시 취침, 새벽 2~3시 기상한다고 함.
·개인위생 수준: 식사 규칙적, 개인위생 스스로 잘 수행하고 양호함.

③ 과거의 건강정보
가. 입원 전 병력
신체질환: 고등학교 때 신장질환 Tx.
정신질환: 20대 초반부터 이상해지기 시작했다며 어머니께서 직접 진술함.
고 NP ; 2~3년 입원, 제주정신요양원 4년 입원, 전남영암김병원 7년 입원
(진단명: SPR, MR)

나. 성장발달 중 특기사항
A. 태내시기: 알수없음
B. 출생시: 알수없음

참고 자료

없음