Cerebral conturion case, 뇌좌상 케이스, 내과중환자실 케이스

소개글

뇌 좌상 케이스환자를 대상으로 실시한 레포트입니다.

목차

1. 환자기초조사
2. 진단명
3. 주호소
4. 경과기록
5. 진단검사
6. 약물
7. 간호과정
8. 문헌고찰

본문내용

- 평소 정확한 의사소통과 협조되지 않고 지팡이 부축으로 보행하여 이상 생활함
- 2015년 3월 1일 넘어지며 후두부를 부딕혀 대동병원에서 suture하였으나 3월 12일 오전부터 sleeping tendency가 심하여 3월 13일 본원 ER로 내원
- 내원당시 GCS score 3+5+2로 총점 10점이었으며 pupil size 3p/3p
- CNPS 통증검사도구로 통증 측정 시 결과‘무’ 나옴


1. 진단명 : Cerebral contusion (Rt) 대뇌 타박상
Acute Kidney Injury 상세불명의 급성 신부전

2. 주증상
(1) Decreased mentality
(2) Hypertension
(3) Cerebral infaction
(4) Lt MCA territory(old)
(5) Chronic subdural hygroma

3. 경과기록
- 3월 13일
: LOC stupor 측정되며 cerebral contusion으로 인한 Right hemiplegia 관찰됨
- 3월 14일
: tachycardia 보이고 LOC Deep drowsy 나타남, Dehydration 있어 Lasix 투여함
AKI (acute kidney injury)생겨 HD 시행함. (응급실에서 중환자실로 전실)
- 3월 15일
: V/S 안정적이고 urine output 유지가 잘됨
- 3월 16일
: CT brain과 Abdomen 촬영 시행, CT brain에서 hemorrhage 양상 보임
- 3월 17일
: Urine output 감소, Hyperosmolality 조절위해 타과 협진 의뢰함, CRRT 위해 신장내과
로 전출하여 시작함, Meropenem bid로 투여함
- 3월 18일
: vomitting 2번하여 NPO유지, TPN 시작하고 amoidarone 투여함

참고 자료

NANDA 간호진단과 중재가이드, 차영남 외, 현문사, 2013
성인간호학 Ⅱ, 이향련 외, 수문사, 2007 p1220~1226
한눈에 알 수 있는 약리학. 신일상사. 임동윤. 1999
최신간호약어사전. 한우리. 고유미 외. 2004