Case study - 정신간호실습보고서

소개글

정신건강간호실습 보고서입니다.

목차

I. 대상자 정보
1) 대상자의 일반적 정보
2) 건강력
3) 신체검진
4) 발달력
5) 가족력 (정신과적 가족력의 확인)
6) 의학전 진단 및 치료계획
7) 정신상태검사(MSE: Mental Status Examination)
8) 정신사회적 사정
9) 임상병리 결과
10) 대상자의 현재 간호문제

II. 간호과정
① 사고과정변화(피해망상)과 관련된 타인에 대한 폭력 위험성
② 생리적 뇌 기능장애와 관련된 사고과정장애 : 망상
③ 생리적 뇌 기능장애와 관련된 감각/지각 장애 : 환청, 환시

본문내용

*신체검진
활력소견
120/90-72-20-36.4℃
체중
57Kg
*신체기관
눈
왼쪽 눈 침침 - 눈동자에 백내장처럼 하얀 반점이 있음
치아상태
아래 앞니 치열 약간 뒤틀렸으며 구강위생상태 좋지 않음.
사지
Rt. arm cast 적용 중
피부
Rt. arm cast 적용 중으로 검지 및 엄지손가락 닿는 쪽 피부 짓눌림
식사
끼니 거르지 않고 골고루 잘 드심.
수면
사람들이 쫓아오는 악몽을 자주 꾼다고 하며 금요일 및 토요일에는 낮에도 계속 졸려 하심
*발달력
①영아기(0-1세)
6·25 전쟁을 2살 때 겪었으며, 이 때 어머니가 돌아가셨다고 함. 그 후 아버지와 오빠와 함께 살다가 오빠가 어떤 사고로 인해서 한쪽 팔에 상해를 입어 장애인이 되었다고 함.
9세 때 아버지가 비행기를 타셨다가 사고가 나서 돌아가셨고, 오빠와 고아원에서 자랐음.
천주교이며 신학대학교로 진학하였음.
②초기 아동기(1-3세)
③후기 아동기(3-6세)
④학령기(6-12세)
⑤청소년기(12-18세)
⑥성인기(18-45세)
30세 정도부터 서울모직 공장에서 봉제 관련 일을 20년 동안 하였으며, 경제 상태가 괜찮았다고 함. 한 남성과 동거를 했지만 혼인신고는 하지 않았고, 아이가 생겨 낳았으나 어떤 이유로(자세히 말하지 않아 이유는 사정 못함)인해 헤어진 후 아이를 오빠네 양자로 들여 키우게 됨
⑦중년기(45-64세)
50대 중반 은혜병원에서 5년 동안 공급실 일을 했다고 하나 기록 상 Schizophrenia로 5년 동안 입원한 것으로 추정됨.
⑧노년기(65세 이후)
서울모직에서 열심히 일하며 돈을 모은 것은 후회가 되지 않지만 자식을 자식이라고 부르지 못하는 것에 대해 한이 있고 ‘차라리 그 때 결혼도 하고 아이도 낳아서 키울 걸 그랬다.’며 후회하는 감정을 표현함.
-가족 구성원간의 상호관계
: (pt의 말에 의하면) 어릴 적 어머니와의 기억이 별로 없음 → 실제로 너무 어릴 때 어머니가 돌아가셔서 기억도 없고, 어머니 얘기는 별로 하지 않음
‘그 비행기에 아버지가 타지 않았으면 돌아가시지 않았을 텐데…’ 라고 자주 말하며 ‘그 비행기가 보여’라고 하는 등 아버지에 대한 말을 많이 하는 것으로 보아 아버지와 친밀감이 강했을 것으로 보임

참고 자료

● 참조
- <정신건강간호학> 양수, 하양숙, 이경순 외 2명 저, 현문사 2013
- <NANDA 간호진단과 중재 가이드> 차영남, 장효순, 한혜실 외 2명 저, 현문사 2013