자궁근종 case

목차

1. 일반적 배경 (general Information)
2. 건강력 (Health History)
3. 신체검진 (Physical Examination)
4. 영 양
5. 정서적 상태
6. 규칙적인 운동 실시 여부
7. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
8. 영적요구
9. 진단검사
10. 약 물
11. 간호과정

본문내용

1) 가족력 (family history)
➀ 가족사항: 거주자 - 본인, 배우자 / 외동
➁ 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람: 배우자
➂ 건강문제에 영향을 주는 가족 습관: 無
➃ 유전성 질환: 無

2) 과거 건강력 (Past Medical History)
➀ 과거질환: 자궁근종(2011)
➁ 입원, 수술 경험: 자궁근종 절제술(2011)
➂ 사용한 약물 약명: 無
➃ 약물에 대한 알레르기 또는 부작용: 無

3) 과거 임신관련 정보
➀ 월경력
LMP: 2015. 02. 17 생리통: 有 월경주기: 불규칙 생리량: 多
➁ 산과력
G 0 - P 0 - L 0 - D 0 - A 0

4) 현 병력 (Present Health States)
➀ 입원 전부터 입원까지의 상태
최근 타병원에서 다발성 자궁근종(약 7cm)과 허리통증으로 내원한 분으로 OP(수술)위해 외래통해 입원하심
➁ 입원 시부터 현재까지의 경과
3월 17일 자궁근종절제술(Myomectomy) 후 20일 퇴원예정이었으나 발열(Fever)있어 관찰(Observation) 후 퇴원하기로 함. 자궁과 방광이 유착돼있어 수술 중 방광에 상처가 생겨 상처부위가 나아질 때까지 유치도뇨관 삽입하고 있어야 함.

<중 략>

1) 수면양상
➀ 평상시 수면양상: 평균 6.5시간/낮잠 없음
➁ 입원 중 수면양상
평균 5시간/낮잠 1시간(깊게 잠들지 못하며 자주 깸)
➂ 휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것: 조용하고 어두운 환경
➃ 휴식이나 수면 방해 되는 요인: 처치시 또는 통증 발생시

2) 스트레스/대응
➀ 스트레스 요인: 자궁근종 재발 및 불임 가능성으로 인한 스트레스
➁ 발병 전 스트레스 관리방법: 사람들과의 만남 & 대화, 음주(1회/주, 1병/회)
➂ 발병 후 스트레스 관리방법: 대화, 핸드폰 게임
➃ 스트레스 관리에 대한 자원: 소비
➄ 스트레스 관리에 대한 장애요인: 질병, 통증

참고 자료

여성건강간호교과연구회 편 『여성건강간호학 II』, 수문사, 2012년
여성건강간호교과연구회 편 『여성건강간호학 I』, 수문사, 2012년
최영희 외 3명 『간호진단과 간호중재』, 현문사, 1999년
서울대학교병원 『간호진단과 계획』, 서울대학교출판부, 1994년