호흡기계 case study 영양불균형 영양부족 비효율적 호흡 양상

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Case study
성명: 김00
성별: M
연령: 59
학력: 초졸
직업: 무직
종교: 무교
결혼: 미혼
진료비 부담: 본인
사회적 지원연계: N
입원일: 2014 년 09 월 01 일
정보제공자: 본인
동반: 친구
입원경로: ? 외래 □응급실
입원방법: ? 도보 □ 휠체어 □ 눕는차 □ 기타
진단명: COPD, emysema, Lt. pneumothorax
키: 167cm 체중: 53kg
활력징후: BP :125/85mmHg P:112 R:20 T: 36.6 spo2 95% 혈액형: AB+
입원동기와 병에 대한 인식
· 주증상: dyspnea
·입원동기 - ? 자의 □ 타의
: dyspnea, 기침 증상 있고 컨디션 저하로 자의로 병원에 입원하심
흡연: □ 비흡연 ? 금연(1개월이상) □ 흡연 양: 흡연 시 80pack/year 기간: 2012년부터 금연 금연교육: Y / N
음주: ? 무 □ 유
종류:
양:
횟수:
기간:
과거병력과 입원력(수술이력 포함): allergy: + drug eruption(BANAN), 흉관삽입술
가족병력: alchol history, 형제, 자매(폐암)
COPD, emysema, Lt. pneumothorax로 F/U중인 분으로 mMrc grade 3 정도의 dyspne(호흡곤란 평가(mMRC)는 0점:힘든 운동을 할 때만 숨이 차다 4점: 숨이 너무 차서 집을 나설 수 없거나, 옷을 입고 벗을 때도 숨이차다)로 평가됐고, 안정 시 증상 없으나 운동 시 발생하며 최근 dyspna로 오르막 올라갈 수 없다고 함.
7월 중순 경 가래 색깔 노래졌으며 양이 증가했음. 현재 기침, 가래 있으나 1달 전에 비해 나아짐
3개월 사이 5kg 정도 체중감소 소견 있음.
9/1 입원, 영양문제 사정, 6분 보행 검사 시행, 검체검사, 환자검사(chest PA lateral both), portable ECG, O2 nasal cannula(2리터) 1시간, IV catheter 20G, Pulse oximeter측정
9/2 SPO2 94% 측정됨, levofexin 750mg QD 처방
9/3 정상호흡음 관찰
9/4 호흡곤란 양상 사정, 정상호흡음 관찰됨, 퇴원결정, 퇴원교육

참고 자료

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