소개글
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목차
1. Clinical Data
1) General patient data
2) Laboratory data
3) Diagnostic tests
4) Medications
5) Allergies & pains
6) Treatments
7) Intravenous fluids
8) Elimination
9) Activity
10) Physical assessment data
11) Neurological & mental status
12) Musculoskeletal status
13) Cardiovascular system
14) Respiratory system
15) Gastrointestinal system
16) Skin & wounds
17) Eyes, ears, nose, throat
2. Medical Diagnosis
3. Abnormal Data Lists
1) Subjective data
2) Objective data
4. Data clustering & Preliminary Diagnosis
5. Nursing Diagnosis
6. Nursing Plan/Intervention/Evaluation
1) 수술과 관련된 급성통증
2) Hemo-Vac 삽입과 관련된 감염의 위험성
3) 수술 후 투약과 관련된 오심
4) 환경 변화와 관련된 수면 양상 장애
5) 수술에 대한 이해 부족과 관련된 불안
7. Reference
본문내용
먹는 것에 흥미를 느끼지 못하는 편이며, 식사를 하면 외식을 하는 편임. 식사 패턴은 하루 3끼 기준으로 1끼 정도 불규칙적 식사를 하시는 편임. 수술의 예후에 대한 불안과 저위전방절제술(LAR, Low Anterior Resection)로 인해 NPO하게 되면서 더욱 심화된 ‘식욕부진’ 호소· Fluids : 음주하지 않으며, 6월 9일 수술 이후 장 기능 저하로 충분한 영양섭취가 불충분하여 Clinimix, Olieml 등 각종 수분, 전해질, 아미노산 등 영양을 TPN으로 공급 받고 있음(자세한 사항 'Intravenous fluids' 참고)
<중 략>
Eyes : 시야는 정상이며 양안 모두 각막반사 Positive, 외안근 운동 정상, 안구 진탕 Negative, 각막은 Soft한 것으로 보아 정상임.Ears : 양쪽 귀 대칭적이며, 고막의 경계가 분명한 것으로 보아 정상임.Nose : 비공이 대칭적이며, 비점막은 분홍색이고 촉촉하며 분비물이나 병변이 없고 부비동 부위 촉진시 압통이 없는 것으로 보아 정상임.Thoat : 연구개 Pink Color, 경구개 White Color, 편도에 발적과 부종 발견되지 않고 구개수가 중앙에 위치하며 연구개가 대칭적이며 구역반사에 반응하는 것으로 보아 정상임.
<중 략>
1. Sigmoid Colon Cancer 진단 후 LAR 수술 시행함. (6/10)2. 통증양상이 지속적이며 쑤시는 느낌(Tingling)으로 NRS 7점 (6/11, 16:00)3. 대상자는 Hemo-Vac을 달고 있고 Tube 삽입 부위에 Oozing과 Redness 발견됨. (6/10)4. 수술 후 WBC, CRP 수치가 상승함.⇒ WBC 16.81▲, CRP 9.4▲ (6/10)5. 대상자는 LAR 수술로 인해 NPO 유지 중임. (6/9-6/10)6. 투약 내역 : PCA를 통해 마약성 진통제인 ‘Mypol, iRcodon’을 각각 투여함. (6/9-6/10)⇒ 부작용 : 오심, 구토7. 6월 11일, 12:00PM에 50cc 정도 구토함.8. 대상자는 평소 6시간 정도의 수면을 취하였으나 입원 이후 3-4시간으로 깊은 숙면 취하지 못하고 있음.
참고 자료
김금순 외, 『성인간호학Ⅰ』, 수문사.
서문자 외, 『성인간호학 上』, 수문사.
유해영 외, 『여성건강간호학 Ⅱ』, 현문사.
최순희 외, 『간호과정 제2판』, 현문사.
성미혜 외, 『간호과정의 이론과 적용』, 수문사.
이은옥 외, 『간호진단과 임상활용』, 수문사.