성인간호학실습간호과정 케이스 스터디, 사례보고서

목차

A. 대상자 사정 도구: 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합치료
B. 사정자료의 과학적 이해
C. 사정자료의 의미있는 분석(환자그리기)
D. 간호진단 목록(Diagnosis Label) 도출

본문내용

A. 대상자 사정 도구: 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합치료

1. 일반적 사항

•환자이름 : A님 •병실 : B병동 •나이 : 74세 •성별 : M
•입원 당시 주호소 : "갑자기 어지럽고 쓰러질 것 같다“
Dizziness, Drowsy mentality, nausea, vomitting
•발병 일시: 2015년 3월 5일 오전 11시 50분경
•진단명 : Intracranial hemorrhage Rt.cerebellum (nontraumatic), unspecified
•입원날짜: 2015-03-06
•자료수집일: 2015-03-10(HD#4), 2015-03-11(HD#5)
2015-03-17(HD#11), 2015-03-18(HD#12)
•결혼 상태: 기혼 •교육 수준: 무응답 •직업: 무직 •종교: 무교
•흡연력 : 흡연 안함
•음주력 : 1주일에 2번, 반병 정도

<중략>

2. 현재 질환과 관련된 치료과정
▸ 입원 전 치료과정
74세 남자 A님은 2015년 3월 5일 갑자기 어지러움증과 두통을 호소하였다. 땀을 갑자기 많이 흘리며 콧물과 침이 흐르는 것을 조절 할 수 없고 구토 증상을 보이며 갑자기 말이 어눌해지는 증상이 관찰되어 며느리가 119 수송차를 불러 응급실로 내원하였다.
▸ 입원 후 치료과정
응급실 내원 다음날 3월 6일 4시30분 경 일반 병동으로 옮겨 입원하였다. 대상자는 CT brain(3/5) 결과 intracranial hemorrhage (nontraumatic) on RT. cerebellum을 진단받았다. 증상에 대한 conservative management를 치료방향으로 하여 예후를 조금 더 지켜보기 위해 침상절대안정(3/6~3/8) 중이다. Foley catheter (16Fr)적용이며 침상머리 30도 거상, 항색전스타킹 적용, V/S monitoring q6hr 중이다. 또한 의식수준과 GCS, Pupil size, Pupil reflex, Right facial spasm, Motor Grade를 입원 이후 주기적으로 측정하고 있다.

참고 자료

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