간호사가 환자 입원시 꼭 체크해야할 사항

소개글

간호사가 환자 입원시 꼭 체크해야할 사항을 정리 하였습니다
병동 업무에 많은 도움이 되도록 오랜 경험으로 정리 하였습니다

목차

1. 환자가 입원시 병동 간호사가 체크할 사항들
1) 간호사가 직접 환자를 보고 파악할 사항들
2) 보호자로부터 얻을 정보들
3) 보호자에게 설명 해야할 사항들

[2] 병실 라운딩시에 확인할 사항들
1) 공통적으로 체크해야 할 사항
2) 의사소통이 어려운 환자
3) 기저귀 기스모 착용 환자
4) L-tube유치 환자
5) 도뇨관(foley catheter)유치 환자
6) T-tube 유치 환자
7) 신체 억제대( PR; Physical Restrant)적용 중인 환자들
8) 욕창환자 혹은 욕창 예방 중인 환자
9) 근육 강직이 있는 환자
10) 집중관리가 필요한 환자들

3. 간호기록지 작성 요령

본문내용

1.간호사가 직접 환자를 보고 파악할 사항들
1) 우선 환자를 보기 직전에 환자의 주된 문제 및 주진단명 현재 주여 중인 약물 등을 확인(의사의 입원 기록지 등 확인)
2)V/S,의식 상태,체중,키확인
3)환자에게 이미 유치 되어 잇는 수액세트,도뇨관,L-TUBE T-TUBE등을 확인 (의사의 입원 기록지등 확인)
-마지막으로 교환한 날자를 파악(모르면 전에 있던 곳에 연락하여 알아 낼 것)
4)피부 상태(욕창,화상,붉은 반점,수포등)확인

<중 략>

-소변 줄이 막혔거나 색깔이 탁하지 않은지?
-급성 신우 신염(APN):옆구리 통증이 없는지/ (옆구리[콩팥]를 두르려 보아서 한 쪽 옆구리만 특히 아파 하면 의심) Spiking fever ,특히 야간에 고열
폐렴의증거들: 가래 /기침이 많아 졌는가?
b. 피부 상태는 항상 확인
-노인 환자는 살짝 잡거나 부딪쳐도 쉽게 멍이들거나 피부가 벗겨진다
-피부에 멍이 들면 아스피린,와파린 등 혈약응고 억제제의 투여 여부도 확인 하여 주치의 에게 알린다
-특히 와상 환자의 경우는 dorsalis pedis의 pulse를 자주 확인 하고 발끝의 청색증(cyansis)등 색깔의 변화를 확인 하여 ASO폐색성 동맥 경화증을 놓치지 않도록 한다
c.눈의 간호
- 이물질,통증 여부,색은 어떤지,동공 반사 확인
d..구강 간호
-입안과 입술의 염증,상처,통증 여부,건조한지

<중 략>

간호기록지는 의사 기록지와 더불어 가장 중요한 의무기록의 형태이면 특히 환자의 퇴원 후에도 진단 작성이나 법정 소송 등에서 중요한 근거 자료가 돌 수 있으므로 간단,명료한 문체로 명확한 사실에 근거하여 기록 되어야 하며 존칭어의 사요은 피한다 그런데 요양병원의 경우는 입원 환자들의 특성상 의사 표현 능력이 부족한 경우가 많으므로 직접적인 표현 보다는 얼굴 표정이나 신음 소리 등 비 언어적인 의사소통에 의거하여 기록을 해야만 하는 경우가 많다.

참고 자료

없음