정신과 케이스 schizophrenia 정신분열증

목차

Ⅰ. 진단
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 정신 상태검사 - 첫 면담시
Ⅳ. 개인력
Ⅴ. 가족력
Ⅵ. 기능평가
Ⅶ. 자원평가
Ⅷ. 약물치료 상황
Ⅸ. 욕구 및 강/약점
Ⅹ. 기타
Ⅺ. 목표 및 기대수준
Ⅻ. 간호수행 기록지
Ⅼ. 참고문헌

본문내용

회원평가 기록지(사례관리)
Ⅰ. 진단
정신질환 : Schizophrenia (paranoid type)
신체질환 : 환청, 관계망상(누가 쫓아오고 미행한다는 생각)

Ⅱ. 병력 onset:( )/ ( 15 )세경
주증상 : 환청, 환시, 망상
현병력 : 환청, 망상

Ⅲ. 정신 상태검사 - 첫 면담시
외모, 행동. 태도. 언어 등
- 안경을 쓰고 뱃살이 둥그렇게 나와 있고 머리가 덥수룩하게 자라있음
- 실내 쇼파에 계속 앉아있거나 테라스에 있는 쇼파에 주로 앉아있거나 누워 눈을 감고 있음 - 주위 사람들과 대화를 잘 하지 않음
- 모든 프로그램에 참여는 하지만 적극적인 모습 보이지 않음

기분(우울, 물안, 흥분, 불쾌, 정서둔마, 무표정)
- 주로 무표정을 하며 대화를 할 때 가끔 미소를 보임
- 요즘 우울하다며 우울을 호소함
- 머리가 멍청해지는 느낌이라고 호소함

사고(망상) : -
지각(환정, 환시) : -
기타(기억, 지능, 판단, 병식)
- 기억력에 큰 문제는 없어 보임
- 병식이 있음
- 판단력이 부족해 보임(가치에 대해 결정을 해달라고함)

Ⅳ. 개인력
병전 성격 : 조용하고 소극적
직업력 : 학생
성장기(유아, 청소년기, 20세 이전)
- 16살 때 부모님이 이혼하심
- 고등학교 시절 친구가 1명밖에 없었음
성인기 : 현재 다른 회원님과의 나이차이가 나서 대인관계를 맺기 어려움을 호소함

Ⅴ. 가족력
가족 병력 : 조부께서 알코올 중독
가족 장점 : 특별히 없음
가족 내 문제점 : 부모님이 이혼하시고 어머니, 여동생과 함께 살고있으며 어머니, 여동생과는 대화를 잘하지 않으며 주말에 아버지를 만나 대화를 함
ct에게 지지적인 가족, 친척 : 아버지

<중 략>

(2) Global Assessment of Functioning(GAF)
2015. 8. 18
70-61 가벼운 몇몇 증상(우울한 정서, 환청) 사회적, 직업적, 학교기능에서 약간의 어려움이 있음(말할 때 사고가 잘 이어지지 않아 말을 하다 멈춤). 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘되는 편이며, 의미 있는 대인관계에서 약간의 문제가 있음

참고 자료

제6판 정신간호학총론(2011, 이광자 외, 수문사)
NANDA 간호진단과 간호중재가이드(2012, 김금자 외, 현문사)
약학정보원 http://www.health.kr/