의료법규 투약사고

목차

1. 투약오류의 정의
2. 투약오류 유형의 예
3. 투약오류의 원인
4. 투약오류 사례 및 예방법(투약 과정별로)
5. 투약과오 발생시 대처
6. 투약 사고 사례과 판례
7. 투약사고 관련 동영상
8. 투약사고 관련 뉴스 및 기사
9. 관련 이미지

본문내용

<투약오류의 정의>
투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다.

<투약오류 유형의 예>
.투약의 불이행 : 처방된 약물이 다음 투약시간까지 투여되지 않은 경우
.부적절한 용량의 투여 : 처방된 약물보다 적거나 많은 양의 약물이 투여된 경우
.처방이외의 약물투여 : 의사의 처방이 없는 약물을 투여한 경우
.다른 제형의 약물투여 : 처방된 약물을 다른 형태의 약물로 투여한 경우
.투약시각 오류 : 계획된 투약 시간에 맞추어 투여하지 않은 경우
.투약경로 오류 : 약물의 형태는 처방과 일치하나 다른 경로로 투약한 경우
.질 낮은 약물의 투여 : 물리적 화학적 손상 등으로 질이 떨어지는 약물을 투여한 경우
.주입속도의 오류 : 정맥 또는 장관으로 수액을 주입할 때 주입 속도를 잘 못 맞춘 경우
.투여방법의 오류 : 부적절한 방법으로 약물을 투여한 경우
.약물 준비조작 오류 : 약물 투여 전에 필요한 조작을 수행하지 않은 경우
.처방취소 약물투여 : 처방이 취소된 이후에도 약물이 투여된 경우

<투약오류의 원인>
.원칙 불이행
.약물에 대한 지식 부족
.투약과정에서의 실수
.의사소통의 실패

<투약오류 사례 및 예방법(투약 과정별로)>
1) 투약처방의 이해
사례: K 수치가 2.3으로 낮아 의사에게 알린 후 구두처방으로 KCl1ampule을 IVS 시행하자 하여 다시 의사에게 확인 후 H-cath를 통해 1A 투여함. 투여 후 상지경련 발생하면서 cardiac arrest 발생함

[예방법]
.의사의 처방을 완전하게 이해한 후 받으며, 그 후 투약준비를 한다.
.모르는 약에 대해서는 의약품집이나 책을 다시 확인한다.
.의심이 가는 처방 지시에 대해서는 담당의에게 반드시 재확인해야 한다.
.의사의 서명이 없거나 적절하지 않다고 판단되는 의사의 처방은 선임 간호사나 수간호사에게 보고하여 자문을 구한다.

참고 자료

없음