지역사회실습 케이스

목차

Ⅰ. CASE STUDY
1. 일반사항
2. 생활양식
3. 알러지 유무
4. 낙상기왕력
5. 면역
6. 병력
7. 기능적 평가
8. 의식 및 정사상태
9. 질환 및 복용약물
10. 건강제
11. 문제목록
12. 건강관리 계획
13. 종합검진계획 및 추적검사 (2006년 최종 검진)

Ⅱ. 대상자의 care plan
1. 간호 진단
(1) 간호사정
(2) 간호진단
(3) 간호계획
(4) 간호중재
(5) 간호평가
(6) 그외 간호진단

본문내용

1. 일반사항
이름 : 민 O O
성별 : male
나이 : 70세
학력 : 대학교 휴학
입원 시기 : 1998년 가을
입원전 타 기관에 기거한 경험이 있습니까? 아니오
정신질환을 앓은 경험이 있습니까? 아니오
종교 : 기독교
직업 : 무
성장지역 : 청주
자녀관계 : 무
보호자 방문 횟수 : 1달에 한번
가족지지원 : 누나

A. 인적사항
결혼상태 : 미혼
현재 입원료 지불 : 누나

B. congnitive patterns
현재 혼수상태입니까? 아니오
자극이 주어진 후 짧은 시산이 지난 후에도 기억합니까? 예
기억능력정도
현재 계절 인지 : 인지  입원한 지역명: 인지
간호사 이름 : 인지 직원 : 인지
의사결정능력정도 : 독자적,합리적으로 의사결정

C. Communication/ Hearing Patterns
청력상태 : 정상
보청기 사용여부 : 미착용
의사표현방법 : 말
의사소통 이해정도 : 완전이해
말의 정확도 : 분명

D. vision Patterns
시력상태 : 정상 (좌/우:0.7/0.7)
시력 보조장치 착용여부 : 미착용

E. Oral/Nutritional Status
구강문제 : 저작곤란
체중 변화여부 : 없음
영양 섭취 방법 : 일반식사

<중 략>

2. 생활양식
흡연 : 하루 5개
알콜 유무 : 주 1-2회
불면증 : (+)
운동 : 조금
기호식품 : 과자
산책 : 가끔
프로그램 참여 : 복지프로그램 중 여행 좋아하심

3. 알러지 유무
음식 : (-)
약물 : (-)
환경 : (-)

4. 낙상기왕력 : (+)

5. 면역
독감 : 1년 1회
폐렴 : (+)
간염 : Ag/Ab(-/-)
구충제 : 1년 1회

참고 자료

노인과 건강(2000). 최영희 외. 현문사
노인간호학(2008). 김태진. 정담미디어
노인질환관리1(2006). 김귀분 외. 현문사