폐렴환자 case

목차

1. 사 례

2. 사 정
1) 객관적 자료
2) 주관적 자료

3. 건강력

4. 간호력

5. 신체검진

6. 진단을 위한 검사

7. 치료기간 중 대상자의 상태

8. 의학적 치료계획

9. 간 호 과 정

본문내용

이씨는 32세 남자로, 기혼이며 현재 대기업에 다니고 있다. 이 씨는 슬하에 2살과 3개월로 어린자녀를 두고 있다. 이씨는 “2014년 9월 15일 경 화장실에 넘어진 뒤 허리를 크게 다쳐서 계속 누워만 있었습니다. 그쯤부터 감기증상과 두통이 지속된 것 같아요” 라고 말하였다. 그 후 이 씨는 단순 감기와 면역력이 약해져서 그런 것 이라고 믿고 특별히 치료를 하지 않고 약국에서 처방받은 항생제와 타이레놀을 복용하다가 호전이 없어 병원을 방문하였다. 2015년 6월 5일 병원 방문 후 기관지염 진단을 받고 약물을 치료해 왔으나 증상이 근래에 들어 급격히 악화되어 외래를 통해 2015년 11월 09일 입원하였다. 이 씨는 현재 허리가 다 낫지 않아 움직임에 불편함이 있다. 이 씨의 부인은 “남편이 심각한 문제가 있는 게 아닌지 걱정이 됩니다. 어서 빨리 그이가 건강한 모습으로 돌아왔으면 좋겠어요.” 라고 회진을 돌 때마다 말하였다.
최근에 들어 이 씨는 숨이 차다며 간호사를 자주 불렀고 의식은 명료하나 약간 불안한 모습을 보였다. 또한 힘들어 하는 호흡 양상과 앞으로 살짝 기울어 있는 자세를 취하며 면담에 응하였다. 아내에 의하면 이 씨의 숨이 찬 증상은 2달 전부터 있었으나 최근 한 달 동안 더 심해졌다고 한다. 이 씨는 움직이면 더욱 숨이 찼는데, 특히 집안일을 도울 때 더욱 심해져 10분만 걸레질을 해도 전과 달리 금세 숨이 차서 앉아서 쉬어야만 했다고 한다. 최근에는 잠도 2~3시간 밖에 잘 수 없었으며 베개가 2개 정도 필요하고, 허리부상으로 인해 어떤 때에는 의자에 앉아서 자야할 때도 있었다. 이 씨의 피부는 창백하고 입술과 손톱에 약간의 청색증을 보였다. 호흡수를 측정해보니 분당 24회였으며, 흉곽 확장 운동 범위와 촉각 진탕음이 양측으로 동일하게 감소되어 있다. 흉곽 전체에서 수포음이 청진되며, 페의 기저부에서 호흡음이 감소되어 있다. 또한 이 씨는 담배를 하루에 한 갑 반 정도씩 피우며, 한 번도 끊어 본 적은 없다고 한다.

참고 자료

비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 성미혜외, 수문사 (2015)
건강사정 실습서, 이영휘외. 현문사 (2012)
http://www.kimsonline.co.kr/
http://healthcare.joins.com/