진료비심사팀 특강 보고서

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진료비심사팀은 수가, 지표관리, 요양급여의 적정성을 평가하는 기관이다. 이전까지 여러 병동에서 실습하면서 가끔 한번씩 들어본 이름이긴 하지만 ‘진료비 심사’라는 개념이 나에겐 어렵게만 느껴졌다. 특히나 보험의 종류는 내가 봐왔던 것들만 해도 직장의보, 국제수가, 산재보험, 자동차보험, 의료급여, 건강보험, 일반보험, 지역의보, 의료급여 등등 여러 가지가 있었는데 각각이 따로 어떤 차이점이 있는지는 전혀 몰랐었다. 이번 특강에서는 보험심사 간호사의 역할과 더불어 이런 진료비 청구에 관련된 내용을 모두 다루어 주셨다.
일단 수가라는 개념은 급여와 비급여로 나눌 수 있다. 급여는 건강보험의 통제를 받는 수가로, 본인이 일부만 부담하는 것이 있고 전액을 본인이 부담해야 하는 것이 있다. 이에 반해 비급여란 병원의 자체적인 원가 계산에 의해 책정되는 수가를 말하는데, 그렇다고 아무런 기준이 없이 정해지는 것은 아니다. 요양급여에 관한 규칙이 있고, 원가계산에 의해 수가가 책정된다. 그래도 병원마다 비급여 수가는 각자 차이가 있으며, 이런 정보를 환자들이 알 수 있도록 건강보험심사평가원 홈페이지에 모두 공개되어 있다.

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