성인간호 간호과정 폐농양케이스

소개글

각 검사항목에 대한 임상적 의의는 물론 약물설명, 간호진단의 이론적 근거가 매우 상세하게 기재되어있습니다.

목차

1. 일반적 배경(General Information)
2. 건강력(Health History)
3. 신체검진(Physical Examination)
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 규칙적인 운동 실시 여부
9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
10. 영적욕구
11. 진단검사
12. 약 물
13. 처 치
14. 간호과정

본문내용

3) 현병력(Present Health States)
① 입원 전부터 입원까지의 상태
: NTM으로 본원 호흡기 내과 f/u, Rt. femur ITC Fx. s/p CRIF로 본원 정형외과 f/u, GERD로 본원 소화기내과 f/u하셨던 분으로 7일전부터 fever 발생하였으며 2015.10. 15:00 경부터 fever 및 epigastric pain, dyspepsia 소견으로 119신고 후 ER경유 입원함.
119에서 체크했을 시 O2 saturation 93%로 O2Mask 5L하고 ER내원 V/S 120/80-102-22-37.5 측정됨. Chest Pa, Chest CT시행함. ABGA 및 혈액검사 실시하고 병실이 없어 ER에서 대기함.
② 입원 시부터 현재까지의 경과
: 10/ 15:00 병동 올라옴. cough/sputum은 평소와 큰 변화 없음. fever(-). 10/ ER에서 찍은 CT에서 RML, RLL, LUL에 Pleural effusion 소견으로 antibiotics, 10/ drain 시행하였으며 10/ ER에서 진행한 sputum에서 NTM 1+나왔으나 호흡기내과에서 격리 필요 없다고 함. V/S stable하시고 10/ pig tail insertion(1번: Rt. 옆구리, 2번: Rt.유두부에서 5cm아래)

<중 략>

3) 소화기계
문제 : ■ 있음 □없음
연하기능 : 정상 치아 상태 : 양호 의 치 : (-)
오 심 : (+) 구 토 : (-) 복 통 : (+)
설 사 : (+) 변 비 : (-)
NG-tube(비위관튜브), G-suction(위장관 흡인) : (-)
TPN : (-)
평상시 배변양상: 하루에 2회 이상 (불규칙적)
입원 후 배변양상의 변화: 설사
음식섭취 및 운동과 관련된 문제점 : (-)
화장실 이용 및 변기사용 상태 : (-)
완하제 사용 및 관장 : (-)

참고 자료

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