SOAP NOTE, 솝 노트, 작업치료, 임상실습

소개글

실제 임상에서 환자를 대상으로 평가하고, 치료계획을 세운 SOAP NOTE입니다.
임상 기관마다 SOAP NOTE의 형식은 다르고,
치료사마다 세우는 치료의 GOAL은 다르지만
처음 SOAP NOTE를 작성하시는 분들에게 본 자료가 좀 더 수월하게 접근 하는데 도움이 되었으면 합니다.

목차

I.Subjective Information
Ⅱ. Objective Information
Ⅲ. Assesment
Iv. plan

본문내용

-Hand function test
* Comment : Rt.hemiplegia로 인하여 Spherical & cylindrical grip은 Slightly한 양상
보이나 In hand manipuatlion, opposition, finger counting은 absent함.
-Strength
* Comment : Rt.hand 는 Strength는 Grip외에 측정불가.
-MMSE-K
* Comment : 21점으로 치매의심.
Aphasia용 책자 사용해서 평가함. 기억회상에서 나무만 기억하심. 주의 집중 및 계산 어려
워하셨고, 3단계 명령에서 무릎위에 놓는 것을 잊어버리심.
-K-MBI
Personal hygiene
간병인 동행하여 화장실 가서 수행. 세수 왼손으로 하시나
서툴러서 도움 받을 때 있음.
치약 짜기 옆에서 도와주시고, 왼손으로 양치하심.
머리손질 왼손 가능함. 로션바르기는 뚜껑열기와 바르기에서 일부 도움 필요. 손톱깎기는 타인의 도움하에 수행.
전반적으로 왼손으로 수행하지만, 일부 도움이 필요함.
Bathing
목욕하는데 전적으로 의존적.Feeding025810왼손으로 숟가락 사용가능하시지만 젓가락 사용은 어려움. 옆에서 반찬 올려줌. Toilet025810이동이나 균형 잡기 위해 타인의 감독이나 도움 요구됨.
왼손으로 회음부 위생 수행가능함..
Stair climbing
수행하고 있지 않음.
Dressing
환측 팔부터 끼워서기 등 뒤로 돌려 입기 가능하나 마무리 할 때 도움 필요함.
하의는 엉덩이까지 끌어올릴 때 도움 필요함.

참고 자료

작업치료사를 위한 임상지침서/박수현/군자출판사