성인간호학 폐렴 CASE STUDY

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목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. History Taking
Ⅲ. 신체검진
Ⅳ. 임상소견 및 진단검사
Ⅴ. 약물
Ⅵ. 간호과정 4가지

본문내용

2. 입원동기 및 현병력(present illness)
·입원동기 : 3일전에 시작한 chest pain으로 내원함.
흉통은 흡기 시 심하며 처음에 앞에서 시작하다 rib따라 뒤로가는 느낌의 흉통,
3주전에 폐렴 치료 받았음.
진통, 소염제 복용 시 통증 경감이 없었음.
숨이 차서 똑바로 눕기 힘들다고 함. cough&sputum 호소
· 과거력
질환 및 기간: 무
수술경력: 무
·현병력
-CT결과: 오른쪽 폐에서는 정상적인 소량의 흉수가 보였고 왼쪽 폐에는 비정상 적으로 증가한 흉수가 확인되었다. 두꺼워진 양쪽 폐 사이 GGA(모래를 살짝 뿌려놓은 희끄무런 것)가 보이고 consolidation(폐포내에 물이나 고름, 피가 뭉쳐져 응집되어 보이는 것)이 보인다.
-많은 양의 흉수로 인하여
chest tube삽입(Left chest) 삽입 후 400cc drain, yellowish&간헐적으로 blood.
PCD삽입(pig tail) 삽입 후 190cc aspiration, bile bag으로 노르스름한 색 배액.
·chest tube : 5월13일~5월16일remove(4일동안)
·PCD(percutaneous abscess drainage) : 5월14일부터 삽입(3일째)
-O2 SAT 감소로 face mask로 O2공급 5월13일 6L→ 5월14일 8L→ 5월15일 5L
nasal prong으로 O2공급 5월16일 5L/min
-청진음: Wheezing.
-미열 있음.

<중 략>

Ⅵ. 간호과정
1.간호진단: 폐조직 염증으로 인한 급성통증.
▪주관적 자료: “왼쪽 가슴이 아프고 숨을 들이 쉴 때 더 아파요.”
“등 뒤쪽으로도 통증이 퍼져요”
▪객관적 자료:-5/10일 CT결과: 왼쪽 폐에 비정상적인 흉수 확인, 두꺼워진 양 쪽 폐 사이 GGA ,consolidation 보임.
-5/11 Thoracentesis시행: 21cc 배액되고 yellowish color.
-WBC(천/㎣)증가.
5/10: 13.2, 5/11: 19.0, 5/12: 20.2, 5/13: 15.5
monocyte (%) 증가. 5/16: 12.5
LDH (U/L)증가. 5/11: 392, 5/13: 456
CRP(mg/L)증가. 5/10: 17.02, 5/16: 15.47
-청진음 wheezing
-미열.
-통증 평가 기록지: 통증강도 4점.

참고 자료

없음