성인간호학 NSICU CASE STUDY A+ 받은 자료!(간호과정, 중재, 약물, 검사 관련 이론적 근거 상세히 첨부)
- 최초 등록일
- 2017.06.08
- 최종 저작일
- 2017.05
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목차
1. 대상자 사정 도구 : 건강력, 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합자료
2. 사정자료의 과학적 이해
3. 간호진단명 목록(Diagnosis Label) 도출
4. 간호과정 기록
5. Reference
본문내용
5/18 본원에서 촬영한 Brain CT 상에서 'Acute SDH on Rt. Frontal lobe, Skull Fracture on Rt. Frontal lobe, Basal skull Fracture' 소견을 보였고, 본원 응급실 내원 당시 Confused mentality를 보였다. 15:30 GCS 10점(2/4/4)이었고 이후 drowsy를 거쳐 19:30에는 stupor를 보여 NSICU로 전동하였다. 전동 당시 Deep Stupor 상태였던 대상자는 GCS(Eye opening/best Motor response/best verbal response) 1/4/E점, RASS(Richmond Agitation Sedation Scale) -4점, Pupil reflex는 Rt/Lt 모두 fix되어 있었으며 Rt/Lt 모두 7mm으로 open되어 있었다.
이후 5/19 대상자가 통증으로 인해 흥분되어 있는 상태로 혈압상승으로 인한 추가적인 Hemorrhage를 예방하기 위한 목적으로 sedation시키기 위해 04:00 Pentothal inj [250mg] <향정> 125mg #1 IV를 투여하였다. 30분 후에 환자 상태를 평가하였을 때, pupil reflex가 Rt. 여전히 fix되어 있었으나 Lt는 slugish하게 반응하는 양상으로 변하였으며 pupil size도 Rt 7mm/Lt. 3mm로 변하였다. 05:00엔 다시 양안 모두 pupil reflex가 fix되어 있었다.
<중 략>
간호진단명 목록(Diagnosis Label) 도출
▶ Diagnosis Labeling
① 두개 내 적응능력 감소
② 비효과적 기도청결
③ 출혈의 위험
④ 감염의 위험
⑤ 체액 불균형의 위험
▶ 우선순위 선정근거
대상자가 현재 가지고 있는 문제를 바탕으로 도출한 위의 3가지 간호진단 목록은 ‘실재적 간호진단(두개 내 적응능력 감소, 비효과적 기도청결)’과 ‘위험성 간호진단(출혈의 위험, 감염의 위험)’으로 분류할 수 있다. 실재적 간호진단과 위험성 간호진단에서는 실재적 간호진단이 우선하므로 우선순위에 오게 된다.
참고 자료
김금순 외(2010). 신경계 중환자간호. 군자출판사.
조경숙 외(2013). 성인간호학[하] 제 6판. 현문사.
병원간호사회(2009). 최신 임상간호매뉴얼. 현문사.
박은영 외(2016). 간호진단, 중재 및 결과 가이드. 현문사.
고일선 외(2016). 간호진단 정의와 분류 2015-2017. 정담미디어.
대한중환자의학회(2012). 중환자의학 제 2판. 군자출판사.
