약리학 투약오류 보고서

목차

Ⅰ. 투약 오류 문제점 파악

Ⅱ. 본론
Ⅱ- 1. 투약 오류 정의 및 원인
Ⅱ- 2. 투약오류 사례 분석

Ⅲ. 투약 오류 개선 방안

참고문헌

본문내용

Ⅰ. 투약오류 문제점 파악

국내에서 병원의 환자안전 사고 중 부적절한 간호활동으로 인한 사고가 전체 50%를 차지하였으며, 사고의 내용은 주로 낙상, 투약사고, 감염, 장비나 시설물관련 사고 등으로 나타났다.
특히 간호사들이 생각하는 환자안전을 위협하는 가장 큰 요인은 투약오류(69.5%)였으며 투약오류의 원인은 간호사의 부주의, 실수, 지식과 경험의 부족 등으로 나타났다.

투약업무는 한 간호사가 근무하는 동안 40~50회 가량 실시하는 빈도 높은 업무이며 간호업무에서 30% 이상의 비중을 차지한다.
그러나 간호인력 분포가 1/3이 신규간호사로 투여약물에 대한 지식 부족과 투약 수행 미숙으로 투약사고의 발생 가능성이 높다.
환자에게 투여되는 대부분의 약이 간호사에 의해 직접 투여되기 때문에 법적인 측면에서도 투약오류를 예방하는 것은 간호사의 환자안전 증진활동에 가장 우선시되는 주제라고 할 수 있다.

Ⅱ- 1. 투약 오류 정의 및 원인

1) 투약오류 정의

투약오류는 위해를 야기할 가능성이 있는 약물의 부적절한 사용으로 인해 발생한 예방 가능한 사건이다.
또한 위해약물사건(adverse drug even t, AD E )은 약물의 사용으로 인한 환자의 손상을 말하며 위해약물 반응 은 기대하지 않은 약물반응이라 정의 (adverse d rug reac tion, ADR )한다.

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Ⅱ- 2. 투약오류 사례 분석

1) KCI 투약오류 사례
이질로 인한 중증 탈수증으로 입원한 소아에게 포도당 10ml에 염화칼륨(KCl) 0.5mEq을 혼합하여 5분 이상 천천히 혈관 주사하도록 의사가 간호사에게 처방하였다.
간호사는 이 약물을 직접 혈관에 주입하였고 약 2ml를 주입하였을 때 환자에게 청색증이 나타난 것을 발견하였다.
그럼에도 간호사는 계속하여 약 1분간에 걸쳐 주사액을 전량 주입하였고, 환자는 그 부작용으로 인한 심장마비로 사망하였다. [대법원 사례 1981.6.23]
KCl는 농도를 초과하거나 주입량이 조금만 초과 하여도 심장정지를 일으킬 위험이 있는 약물이다.

참고 자료

조원순. (2002). 임상에서 투약오류원인과 관련 의약품 분석 AJN에 기고된 Medication Error 기사의 73사례를 중심으로. 한국보건간호학회지, 16권, 176-189
정선영, 김영혜, 강인순, 손현미. (2013). 일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식. 글로벌 건강과 간호, 3권, 54-63
김금순 외(1997). 정맥치료의 원리와 간호, 현문사
간호사의 투약오류 분석 및 개선방안 / 이순영 /석사학위논문