정신간호학 간호과정

목차

1. 일반적 사항
2. 주호소 (chief complaint)
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력 (질병력, 사망원인, 연령 등에 대한 family diagram)
6. 정신상태사정 (Mental status examination, MSE)
7. 간호력 (Based on Gordon's 11 Functional Health Pattern)
8. 검사 결과 (lab, X-ray, 심리검사 등)
9. 투여약물
10. 의미 있는 자료 요약
11. 간호과정

본문내용

A. 건강지각 / 건강관리 양상 (Health Perception / Health Management Pattern)
1) 건강지각 양상
- 대상자가 지각하는 건강 및 질병상태, 질병의 원인 및 예후:
자신이 망상을 한다는 것을 알고 계시다고 말씀하시며 퇴원은 가능하지 못할 것 같다고 하심.
2) 건강관리 양상
- 정기 건강검진 여부 및 방법: 건강검진 받지 않으심.
- 평소 생활습관 (식생활, 운동, 흡연, 음주 등): 병동에서 배식 받는 밥을 드시고 금주상태시고 흡연은 하루에 1갑 피십니다.
- 현재 치료방침에 따른 질병관리 양상: 약을 드시고 엘리트교육(알코올 중독자 모임)에 참여하십니다.
- 향후 퇴원 계획: 정해지지 않았습니다.

B. 영양 / 대사 양상 (Nutritional / Metabolic Pattern)
1) 영 양
- 평소 식습관: 잘 드시고 계심.
- 신장/체중 (BMI) 및 최근 체중변화: 165cm 77kg (28.28) 체중변화 없음.
- 관련 간호문제 (식욕부진, 오심, 구토, 구내염, 저작/연하곤란 등): 없음.
2) 대 사
- 수분/전해질 상태 (수분섭취량, 전해질 상태 등): 이상없음.
- 산소화 상태 (어지러움, 두통, 심계항진, 흉통, 호흡곤란 등): 이상 없음.
- 관련 간호문제 (피로감, 갈증, 발열, 다뇨, 다식 등): 피로감 호소

C. 배설 양상 (Elimination Pattern)
- 평소 배설 습관: 하루 1번 배변
- 현재 배변/배뇨 양상 (횟수, 변비, 설사, 빈뇨 등): 이상 없음.

D. 활동 / 운동 양상 (Activity / Exercise Pattern)
- 평소 활동․운동 양상 (에너지수준, 활동수준, 운동, 여가생활 등): 외출하면 시내를 돌아다니는 것이 전부라고 하심.
- 현재 활동․운동 양상 (에너지수준, 활동수준, 기동성 상태 등): 프로그램 참여율이 저조하고 주로 홀에 비치된 의자에 앉아있는 것이 전부임.
- 관련 간호문제 (에너지 저하, 활동수준 저하, 무력감, 기동성 변화 등): 무력감

참고 자료

없음