CVA 뇌졸중 간호과정(직접만든사례!!)간호진단(조직 관류 저하 위험 : 뇌, 피부 손상 위험성, 비효율적 기도 청결)/뇌졸중 질병고찰포함!!

소개글

뇌졸중에대한
성인간호학 간호과정자료입니다!!
사례의 모든 항목은 직접 문제를 만든 사례이므로
실제 환자와 비교하여 사용하기 더 용이하도록 되어있습니다!!!

참고하셔서 좋은 결과를 만드셨으면 좋겠습니다~

목차

Ⅰ. CVA cerebrovascular accident
1) 정의
2) 종류에 따른 원인 - 뇌졸중의 위험요인
3) 뇌졸중의 종류에 따른 특성
4) 임상증상
5) 진단검사
6) 치료

Ⅱ. 간호사례
1. 일반적 배경 (General Information)
2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (family history)
2) 과거 건강력 (past medical history)
3) 현 병력 (present health states)
4) 주 증상 (chief complains)
3. 신체검진 (Physical Examination)
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 규칙적인 운동 실시 여부
9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
10. 성기능
11. 영적욕구
12. 진단검사
13. 약물

Ⅲ. 간호과정
1. 뇌압 상승과 관련된 조직 관류 저하 위험 : 뇌
2. 부동과 관련된 피부 손상 위험성
3. 의식 수준 저하와 관련한 비효율적 기도 청결

참고문헌

본문내용

☞ 간호계획
➀ 활력징후를 사정한다.
활력징후는 대상자의 기본 상태를 나타내고 출혈의 유무를 파악할 수 있다.
고체온은 뇌내압 상승을 가져오는 중요한 요인이다.
➁ 정신상태와 의식수준을 사정한다.
정신상태와 의식수준의 악화는 재출혈이나 뇌혈관 연축의 지표가 된다.
➂ 처방된 약물을 투약한다. (혈압강하제, 이뇨제, 진통제, 항경련제)
뇌 조직 관류에 영향을 미치는 약은 수액, 혈압강하제, 이뇨제, 진통제 이다.
경련은 뇌관류량을 늘린다.
➃ 두개내압 상승의 증상을 관찰한다.
급격한 혈압 상승은 재출혈을 야기하며, 혈압하강은 뇌허혈을 야기할 수 있다.
➄ 경련에 대해 사정한다.
경련은 뇌관류량을 늘린다.
➅ 변비를 예방한다.
복부마사지를 시행한다.
두개내압 상승의 요인을 제거하기 위해서다.
➆ 대상자의 자세를 조정한다.
침상머리를 30-45°로 유지한다.
대뇌정맥 순환을 돕는다.
➇ 동맥혈가스분압 결과를 확인한다.
산소 분압 80mmHg
이산화탄소분압 25-30mmHg로 과도환기를 유도한다.
혈중 이산화탄소분압의 상승은 두개내압을 높인다.
➈ 시간당 소변량을 측정하고, I/O를 측정 기록한다.
체액이 저류되면 뇌척수액의 순환이 감소하여 뇌압이 상승할 수 있다.

☞ 간호수행
➀ V/S 140/90-112-22-37.4 측정되었다.
➁ 동공크기 6mm측정되었다.
빛 반사 확인 결과 sluggish확인되었다.
의식수준이 drowsy로 유지되었다.
각막반사가 보이지 않았다.
➂ 20:30 처방된 약물을 투약하였고 부작용은 나타나지 않았다.
➃ 두개내압 상승 증상이 나타나지 않았다.
의식저하, 두통, 구토, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동,감각기능 손실, 불규칙한 호흡 X
➄ 경련증상이 보이지 않았다.
➅ 복부 마사지를 시행하였다.
복부에 따뜻한 팩을 제공하였다.
➆ 2시간마다 대상자의 체위를 변경하였으며 침상머리를 올려드렸다.
➇ ABGA : 산소 분압 86mmHg, 이산화탄소분압 29mmHg

참고 자료

김금순 외 (2014) 성인간호학 Ⅱ / 수문사
김조자 외 (2014) 비판적 사고를 적용한 간호과정 / 수문사
차영남 외 (2012) NANDA 간호진단과 중재 가이드 / 현문사
조경숙 외 (2013) 성인간호학 하 / 현문사
서울대학교병원 간호부 (2011) 간호과정 실무지침 / 4. 신경계 질환과 수술관련 간호
대한신경외과학회 (2012) 신경외과학; 학생과 전공의를 위한 교과서 / 대한신경외과학회
이미지 출처 약학정보원